52例中, 男49例, 女3例。汉族21例, 维吾尔族27例, 哈萨克族4例。年龄15个月~12岁, 平均5.8岁。结石直径最小1.2 cm, 最大4.5 cm, 平均(1.8± 0.7)cm。单发结石49例, 多发结石3例。经B超、腹部平片等项检查确诊为膀胱结石。所有患儿均有不同程度的排尿困难、尿痛及尿潴留, 术前血常规, 肝肾功能, 胸部X线, 心电图等检查正常, 排除生殖器畸形等先天性下尿路梗阻因素。根据手术方法不同, 分为治疗组27例和对照组25例, 两组患儿临床资料基本一致, 差异无统计学意义, 具有可比性。

治疗组:采取静脉全身麻醉, 取仰卧位, 手术床向左侧倾斜15° ~30° , 贴3L贴膜集液袋。经尿道插入8F导尿管, 向膀胱注水充盈膀胱。于耻骨上一横指做一个0.5 cm 皮肤横切口, 在超声引导下用18 G穿刺针穿刺膀胱, 见尿后置入斑马导丝, 用筋膜扩张器逐步扩张至F18~20工作鞘作为手术通道, 经鞘置入F18的肾镜, 接EMS第5代气压弹道联合超声吸附装置进行碎石和取石。结石取净后, 退出肾镜。穿刺孔用可吸收线作腹壁全层缝合, 留置尿管3~5 d。对照组:患者取静脉全身麻醉, 截石位, 用F 6.0~7.5的纤细输尿管镜经尿道进入膀胱观察, 找到结石后, 经输尿管镜导入气压弹道碎石杆击碎结石, 较大结石颗粒用F 4.7取石钳反复取石, 细小结石待患者自行排出。如手术时间超过1 h结石尚未取净7 d后行2次碎石。术后留置尿管3 d。两组术后均第3天复查膀胱B超或腹部平片。

采用SPSS16.0统计软件分析, 计量数据以 x̅± s表示, 两组的碎石及取石时间、平均手术时间、术后出院时间的比较采用成组t检验, 尿道损伤率、结石残留率的比较采用χ ²检验, P< 0.05为差异有统计学意义。

小儿尿道细小、柔嫩、膀胱容量小等解剖结构的特点决定了对于小儿膀胱结石治疗方法的选择应更加谨慎。传统的治疗方法是开放手术取石^[6]。由于开放手术创伤大, 术后恢复时间长, 出血、感染、尿漏、膀胱周围器官损伤等并发症。近30年来, 随着腔内技术的发展体外冲击波碎石技术(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL), 输尿管镜下气压弹道或激光碎石术(ureterscop lithotripsy, URSL ), 腹腔镜等现代治疗手段的应用, 相当部分的小儿膀胱结石已通过非开放手术方法得到了治疗, 并取得了较满意的临床疗效。ESWL治疗小儿膀胱结石, 因X线和冲击波易对小儿生殖腺造成损害, 仍存较大的争议, 碎石成功率为33%~60%^[7], 临床上不宜做首选治疗。输尿管镜下气压弹道、激光碎石术(URSL)治疗小儿膀胱结石虽然碎石效果好, 但受腔内碎石取石设备管腔狭小的限制, 较大结石需反复经尿道操作, 手术时间长, 结石残留率高, 易引起尿道损伤、尿道狭窄等并发症的发生^{[8, 9, 10]}。而腹腔镜气膀胱手术治疗小儿膀胱结石, 设备条件要求较高、操作复杂、腹腔镜学习曲线长、难以在基层医院广泛推广^[11]。

经皮膀胱微通道碎石取石术是根据经皮肾镜碎石取石术的原理, 通过建立皮肤到膀胱的通道进行碎石取石^[12], 而气压弹道或超声碎石技术仍然是目前治疗尿路结石的主要手段, 气压弹道碎石可以快速击碎结石, 同时需要加压冲水或用取石钳取结石碎片, 因此降低了结石清除效率, 增加了手术时间; 超声碎石可以快速清除结石, 对于质地坚硬的结石过程缓慢, 效率相对较低; 瑞士产EMS气压弹道联合超声吸附碎石清石系统集气压弹道碎石和超声碎石为一体, 升级后的第5代能量提升更高, 可同时进行气压弹道和超声负压吸附碎石清石转换, 无需更换手件, 从而达到更快的击碎结石及结石清除的目的, 其超低压灌注功能使组织损伤、严重感染并发症的发生明显降低。本组结果显示, 治疗组在碎石及取石时间、平均手术时间、有无尿道损伤和结石残留等项与对照组比较, 差异均有统计学意义(P< 0.05), 手术时间缩短1倍以上, 显示出明显的优越性^{[12, 13]}。与李建兴等^[14]报道气压弹道联合超声的效率是单独采用超声碎石的2倍的研究结果相一致。Salah等^[15]对86例小儿膀胱结石在X线监视下扩张皮膀胱通道, 使用成人大通道26F扩张鞘在肾镜下碎石取石, 尽管全部病例一次取尽结石, 但X线损伤和手术并发症风险明显增加。笔者手术中所用新型多用途肾镜使扩张通道仅F18~20大小为微通道, 更适于小儿患者。在超声引导下定位准确、手术操作简单、成功率高, 使得安全性得到了进一步提高。

尽管该手术方法微创、疗效满意, 笔者仍认为为降低并发症的发生, 提高手术成功率, 术中必须重视以下几个环节:(1)小儿膀胱结石术前应排除尿道瓣膜、憩室和狭窄等下尿路梗阻性疾病, 对膀胱内有严重感染、脓尿者应先抗感染及冲洗治疗, 感染控制后再行碎石取石, 避免因感染时操作而引起感染扩散和出血。本组2例术前合并明显尿路感染, 感染控制后碎石治疗。1例术中发现后尿道结石嵌顿, 先用小儿尿道镜将结石推入膀胱后再行碎石。(2)麻醉后经尿道插入F8导尿管, 注水保持膀胱一定的充盈度, 便于扩张和建立通道; 穿刺成功碎石对开放尿管, 保持膀胱低压灌注状态, 避免膀胱过度充盈造成尿外渗和膀胱破裂。(3)通道建立全程在超声监视引导下进行, 防止穿刺过深, 导致膀胱对侧壁穿透损伤及损伤邻近组织和血管。(4)手术结束后在非充盈的情况下进行膀胱全面观察, 以期了解有无膀胱损伤穿孔并发症并防止结石残留。

综上所述, 超声引导下经皮膀胱穿刺微通道联合应用EMS第5代超声负压吸附气压弹道碎石清石技术治疗小儿膀胱结石, 具有净结石率高、损伤小、痛苦小、疗效确切、安全、恢复快、并发症少等优点, 是一种安全、高效的微创治疗方法, 值得临床推广应用。笔者认为采用该方法是小儿较大膀胱结石治疗的理想方法。