引用本文
余磊, 左进步, 宋立琨. 改良Chevron截骨术联合收肌切断术治疗轻中度外翻 [J]. 武警医学, 2016,27(10): 994-996
YU Lei, ZUO Jinbu, SONG Likun. Modified Chevron osteotomy combined with adductor pollicis amputation for treatment of mild or moderate hallux valgus[J]. Medical Journal of the Chinese People's Armed Police Forces, 2016,27(10): 994-996  

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改良Chevron截骨术联合收肌切断术治疗轻中度外翻
余磊1, 左进步1, 宋立琨2
1.100027,武警北京总队医院骨科
2.100039 北京,武警总医院关节四肢科
通讯作者:左进步,E-mail: zjbjinbu@sina.com

作者简介:余 磊,硕士,主治医师。

摘要

目的 评估改良Chevron截骨术联合收肌切断术治疗轻中度外翻患者的手术效果。方法 对符合观察条件的36例(50足)患者进行了临床手术资料的回顾性观察,对其手术前后资料进行整理,并通过美国足踝外科协会趾-跖趾-趾间关节评分 (AOFAS)和视觉模拟评分(VAS)对手术效果进行量化比较。结果 随访及评分结果显示,所有患者术后外翻症状有了很大改观,术后未出现感染、跖骨头坏死、愈合不良等并发症。HVA由术前(31.1°±4.3°)降至术后(14.8°±2.9°),差异有统计学意义( P<0.05);IMA由术前(14.5°±3.4°)降至术后(7.4°±2.5°),差异有统计学意义( P<0.05);AOFAS评分由术前(48.7±7.0)分升至术后(85.1±5.7)分,差异有统计学意义( P<0.05)。功能评级优26足,良19足,中5足,优良率90%。结论 选择改良后的手术术式进行外翻畸形的矫正治疗,效果显著,值得临床推广。

关键词: 外翻; 改良Chevron截骨术; 收肌切断术
中图分类号:R684.2
Modified Chevron osteotomy combined with adductor pollicis amputation for treatment of mild or moderate hallux valgus
YU Lei1, ZUO Jinbu1, SONG Likun2
1. Department of Orthopaedics, Beijing Municipal Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100027, China;
2. Department of Orthopaedics, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China;
Abstract

Objective To evaluate the clinical effect of modified Chevron osteotomy combined with adductor pollicis amputation for treatment of mild or moderate hallux valgus by observing patients’recovery and prognosis.Methods The pre-operative and post-operative clinical data of 36 cases of mild or moderate hallux valgus (50 feet) were analyzed retrospectively. The AOFAS and VAS for the effect of operation were quantified.Results The scores and follow-up results showed that postoperative hallux valgus symptoms of all the patients had greatly improved. No wound infection, necrosis of the metatarsal head or nonunion was observed. The mean pre-operative HVA was 31.1°±4.3°, but was decreased to 14.8°±2.9°( P<0.05) post-operatively. IMA was decreased from 14.5°±3.4° to 7.4°±2.5°( P<0.05). The mean AOFAS score was improved from 48.7±7.0 points to 85.1±5.7 points( P<0.05).According to the performance assessment, 20 cases (26 feet) were excellent, 12 (19 feet) were good, and 4 cases (5 feet) were average, with an excellent and good rate of 90%.Conclusion The modified Chevron osteotomy combined with adductor pollicis amputation can be used in the treatment of mild or moderate hallux valgus to a good. effect This approach is worthy of improvement and clinical application .

Keyword: hallux valgus; modified Chevron osteotomy; adductor pollicis amputation

伴随医疗技术的改进及人们对健康医疗意识的提升, 普通民众对于 外翻的重视程度越来越高, 外翻患者采取手术治疗的概率也大大提升。当前针对 外翻的外科手术术式较多[1], 对于轻中度 外翻患者, 目前主要采用Chevron截骨术。笔者应用改良Chevron截骨术联合 收肌切断术治疗, 疗效较好。

1 对象与方法
1.1对象

36例(50足) 外翻患者, 年龄25~55岁, 病程1~3年。女26例(37足), 男10例(13足), 全部患者均符合 外翻轻中度症状的诊断标准。对于年龄60岁以上、第2~5趾病变、第1跖蹼关节松弛、IMA、DMAA过大、足部感染、合并全身疾病和(或)局部神经病变的患者, 予以排除。

1.2诊断标准

根据 外翻角(hallux valgus angle, HVA)及第1、2跖骨间角(intermetatarsal angle, IMA), 按照 外翻严重程度分型为[2]:(1)轻度:20° < HVA≤ 30° , 11° < IMA≤ 13° ; (2)中度:30° < HVA< 40° , 13° < IMA< 16° ; (3)重度:HVA≥ 40° , IMA≥ 16° 。

1.3手术方法

手术前常规麻醉, 一般选择踝周神经阻滞麻醉方式, 对踝关节周围的胫神经、腓深神经、腓浅神经分别予以麻醉。手术入路选择足背第1、2跖骨间位置, 向下纵行分离跖骨间组织, 并将覆盖在 收肌上的跖骨头间横韧带及籽骨韧带切断去除, 充分暴露 收肌腱后, 将临近脚趾端的肌腱头进行切除, 解除跖骨外侧关节囊粘连。改良Chevron截骨术的手术入路选择第1跖趾关节内侧纵切口, L形切开关节囊, 分离组织并暴露跖趾关节, 可见畸形发育的跖趾关节及部分病理性增生, 使用手术电动摆锯沿矢状沟将增生的骨组织剔除, 于跖骨头下距其约1 cm处, 标记并V形截骨, 两截骨面夹角约呈60° , 截骨面的近端再做一个基底在内侧的楔形截骨, 以跖骨能充分活动为宜。完全截断后, 将跖骨头远端向外推挤4~6 mm, 在跖骨头外移的同时向内侧倾斜跖骨关节面, 见畸形纠正后, 对其进行固定。为保证关节面的稳定, 在截骨线近端背侧用1枚双头空心加压螺钉固定, 固定方式和固定图如图1所示。对于部分中度 外翻患者, 也可以将切口继续向 趾端延伸, 暴露出更多的关节, 于趾骨近基底处行楔形截骨, 尖端向外, 底边宽约3 mm, 截骨两端内侧面穿孔缝合使之闭合, 或使用一枚双头空心加压螺钉固定。整个手术过程中, 使用C形臂X线机透视对关节矫正情况进行观察处理, 从而达到更好的手术效果。

图1 改良Chevron截骨术^A.截骨方式; B.内固定

1.4术后处理

术后关节进行制动, 伤口处绷带包扎, 为防止手术部位感染, 可静脉给予抗生素预防性治疗, 复查X线片, 观察手术部位关节愈合和恢复情况。术后1 d可穿前足免负重鞋下地活动, 活动和功能锻炼时避免手术关节负重, 术后35~42 d可正常穿鞋活动。

1.5评价指标

比较术前及末次随访时影像学资料, 对比观察手术前后HVA和IMA。同时根据美国足踝外科协会(The American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS)踇趾-跖趾-趾间关节评分系统[3]及视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS) [4]进行评分。

1.6 统计学处理 应用SPSS 16.0软件, 计量资料采用 x̅± s表示, 组间比较采用t检验, P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者手术切口均正常愈合, 术后随访未发现严重并发症者, 轻微并发症有皮神经损伤导致皮肤轻度麻木2例, 矫正过度导致 内翻1例。手术后HVA、IMA、AOFAS、VAS较术前均有改善, 差异有统计学意义(P< 0.05, 表1)。AOFAS疗效评估, 术后优26足, 良19足, 中5足, 优良率90%。手术前后X线片见图2。

图2 改良Chevron截骨术X线片^A.术前; B.术后

表1 患者手术前后HVA、IMA、AOFAS评分及VAS评分比较( x̅± s)
3 讨论

目前, 临床常用的跖骨截骨术可分为3类:(1)跖骨远端截骨术, 如Wedge截骨术、Chevron截骨术、Mitchell截骨术等; (2)跖骨干截骨术, 如Ludloff截骨术, Scarf截骨术等; (3)跖骨近端截骨术, 如楔形截骨术, 基底弧形截骨术、近端Chevron截骨术等。相对于跖骨干及跖骨近端截骨术, 跖骨远端截骨术在跖骨颈的松质骨内截骨, 具有稳定性好、愈合迅速、疗程短等优点, 但矫正畸形能力有限, 只适用于轻中度第1、2跖骨间IMA增大的患者。Mitchel截骨术虽能明显纠正 外翻畸形, 但临床发现存在明显不足, 它可使第1跖骨发生不同程度的短缩而引起前足负重面的改变, 术后出现跖痛症。此外, 还可能因截骨接触面小、内固定不确定产生截骨后位移及愈合不良或不愈合[5]。本研究采用的改良Chevron截骨术, 不仅能增加截骨接触面, 有利于截骨愈合, 纠正三维畸形, 同时不缩短第1跖骨, 对前足负重影响小。

Chevron截骨术能够改变畸形的关节关系, 近几年已经在临床取得了越来越多的科研成果, 对于轻中度的 外翻畸形, 使用该手术联合外侧软组织松解, 伴或不伴Akin截骨, 能够大大提升手术疗效[6]。在选择Chevron截骨术式时, 应测量跖骨头的宽度, 一般认为, 每向外移位1 mm, 可矫正1° 的IMA, 因此对跖骨头过窄者不宜选择此术式。对截骨矫正术的应用也存在不同的认知和观点, 不过通过增加截骨平面的方式实现矫正的手术操作难度较大, 实际操作中涉及到的对骨关节的移动量也成倍增加, 因此临床上采用多截面共同操作矫正 外翻畸形的实例并不多[7]。

Chevron截骨虽然在术式上已经对传统的 外翻矫正术进行了简化, 但是现代人的生活理念和对高质量生活的追求对 外翻矫正手术提出了更高的要求, 这促使临床深入研究这一术式, 并试图对其进行优化改良[8]。笔者的方法是, 在截骨面的近端再做一个基底在内侧的楔形截骨, 在跖骨头外移的同时向内侧倾斜跖骨关节面, 以便纠正更大的PASA。通过增加截骨, 改良的Chevron截骨术与传统Chevron截骨最大的不同和优势在于使得截骨面更加稳定, 在进行骨关节位移和重固定时, 使得截骨面的接触面积更大, 从而保证了截骨面的血供充足, 承力更加稳定, 减少跖骨头缺血坏死的风险。同时改良后的截骨术能纠正PASA角, 以及减轻MTPJ的压力, 使得跖趾关节较之前更加合理, 外翻角的纠正角度也大大扩展, 改良第1、2跖骨的相对位置, 从而使得前者承重增加, 后者承重压力减轻[9]。在遇到外翻角度较大和(或)内旋畸形时, 术中常联合应用Akin截骨。如此一来, 这一术式的应用也能够更加得心应手, 临床采用这一术式将逐渐增加。

Lee等[10]认为, Chevron截骨术本身对关节的破坏已经相当大, 不宜再破坏周围的软组织, 否则可能导致整个跖趾关节的可用组织大大减少, 影响跖趾关节功能恢复和预后, 甚至引起神经损伤等并发症。但是, 如果不松解跖趾关节周围的粘连, 很可能导致畸形矫正无效, 患者也会感觉跖趾关节活动不灵活, 影响后期恢复和矫正效果。因此, 笔者采用在改良Chevron截骨的基础上配合周围软组织的松解治疗。

总之, 经过病例回顾和相关理论实践讨论, 本研究选择了经过改良的术式作为临床推荐术式, 并对这种术式的疗效和预后情况进行了跟踪调查, 从而证实了改良后术式的临床可行性, 推荐临床应用。

The authors have declared that no competing interests exist.

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