参照ASHP 1995年^[2]全美医院药学服务状况的调查报告中有关医院药学服务内容的项目, 以及我国 《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》 等有关规范性文件中明确的医院药学工作项目、国内临床药学开展的现状, 并和一线临床药师共同讨论的基础上, 制定了 《武警部队临床药学工作开展情况调查表》。

本次调查选取全国31个省市自治区医疗水平相对较高的武警三级医院各一所以及总部级三级医院两所, 共33所三级综合医院。先期采取电话咨询的方式向受调查医院的药剂科主任了解试填写问卷, 后采取邮件的方式获取正式调查问卷, 并随机选取8所医院进行实地到访, 核实问卷填写的真实性及可靠性。

对回收的调查问卷, 采用 Epidata 3. 1 数据录入软件, 双人录入并进行数据校验, 所有数据导入SPSS 13.0进行统计分析。对调查结果采用电话问卷与正式调查问卷以及实地考查中相同题项的数据的一致性进行检验。结果显示, 重测信度均 ≥ 95 %(数据差异项在3个以下)。

在33所医院中, 有69.7%的医院已建立了临床药学室或临床药学科, 其中86.9%的临床药学部门设置于药剂科, 有13.0%的临床药学部门设置于医务处。有28所医院(84.8%)配备了临床药学工作人员, 配备专职临床药师(80%以上工作时间在临床)的医院为13所, 占全部医院的39.4%。28所医院共有从事临床药学工作的人员64名, 平均每所医院2.29名, 64.1%的临床药学人员是近3年才开始涉足临床药学工作, 其中81.3%人员拥有本科及以上学历。

13所配备专职临床药师的医院中, 共有专职临床药师26名, 占从事临床药学人员的40.6%, 平均每所医院2.0名。每百张床位专职临床药师数比最高的医院为0.57, 最低为0.17。26名专职临床药师中, 获得卫生部临床药师资格证书的共18名, 占专职药师的69.2%, 占全部临床药学人员的28.1%, 在33所医院中平均每所0.39名。

33医院中有8所医院(24.2%)配备了高效液相色谱仪, 无医院配备血药浓度监测仪或基因检测设备。在配有高效液相色谱仪的医院中, 月使用频率超过3次的仅有2所(25%)。

12所医院(36.4%)安装了合理用药监测软件, 其中8所医院的监测软件能够对医院各项用药数据进行统计, 5所医院能对药物用法用量、配伍禁忌等进行审查或提醒, 仅有3所医院能够根据监测结果直接干预临床用药。20所医院(60.6%)安装了药物信息咨询软件, 其中14所医院(70.0%)同时安装在临床药学室和医师患者工作站, 4所医院(20%)仅安装在临床药学室。

2.3.1 项目开展的比例 根据有关文献及国内临床药学开展现状, 归纳出15项临床药学工作的一般项目, 对所有33所医院进行调查, 结果见图1。

由图1可知, 在15项临床药学工作中, 药物信息咨询服务及药品不良反应监测在各医院中开展的比例较高(大于80%), 能在50%以上医院开展的工作还有参与抗菌药物管理和与护士交流药物配伍、储存、给药方式等问题, 而书写药历、药学专业查房及对医务人员开展合理用药培训开展的较少(小于15%)。

图1

	Figure Option ViewDownloadNew Window
	图1 临床药学项目在全部医院的开展比例^A.书写药历; B.用药干预; C.药师参与医疗查房; D.药师参与会诊; E.专项处方点评; F.药学专业查房; G.患者用药教育; H.药物信息咨询服务; I.参与抗菌药物管理; J.制定个体化给药方案; K.药品不良反应监测; L.药物相互作用监测; M.血药浓度监测; N.与护士交流药物配伍、储存、给药方式等问题; O.对医务人员开展合理用药培训。

2.3.2 项目开展的频率 对临床药学项目在全部医院的具体开展频率进行分析, 问卷中分别对各临床药学项目开展的频率给予 0~3 的赋值:a.从未开展=0; b. 偶尔开展 =1; c. 在少数科室常规开展=2; d.在全部科室常规开展=3, 然后根据问卷结果按照下列公式进行计算各所医院得分:分值 T=( fa× 0 + fb× 1 + fc× 2 + fd× 3) / n。其中fa为选a项的频数 , f b为选b项的频数, 以此类推, n为临床药学项目展开的项目总数(A~O), 即为15。全部医院开展临床药学工作项目评分大于2分的仅有两所, 占6%, 最高得分为2.4分, 最低得分为0.4分, 有14所(占43%)医院得分在1.0~1.5分之间, 33所医院平均得分为1.3分。综合得分最高的医院仅未开展血药浓度监测, 其余项目均常规在少数科室或全部科室开展, 而得分最低的医院仅常规开展了药物信息咨询和不良反应监测, 其余项目均未开展。全部医院普遍开展较弱的项目主要为:书写药历、药师参与会诊、专项处方点评、药学专业查房、制定个体化给药方案、血药浓度监测及对医务人员开展合理用药培训。

在所有受访33所医院的反馈中, 认为临床药学发展所面临的困难来自于缺乏高水平的药学人才占68.3%, 认为医院领导不重视的占43.2%, 认为政策法规及配套管理文件不完善的占28.1%, 认为临床科室或医师患者不支持的占81.5%, 认为来自于其它如缺乏软硬件设备及人员编制不足等因素的占8.64%。

随着医院药学服务模式从传统的“ 以药品供应保障为中心” 到现代 “ 以患者为中心” 的转变, 就必须依赖一支拥有较为全面的临床医学基础知识及高水平药物治疗学功底的临床药师队伍, 当前形势下临床药学发展面临着巨大困难, 我国普通高等院校所设立的药学本科教育主要以药物的制备生产与保障供应为主要方向, 即使近年兴起的临床药学本科专业也仅仅是将临床医学知识加入到日常科目当中, 缺乏临床实战训练和实际应用经验的药学毕业生, 需要进行长期在职培训才能胜任临床药师岗位需求^[3]。国家卫生管理部门之前要求三级医院专职临床药师不少于5名, 二级医院不少于3名, 之后又提出临床药师应达到0.8人每百张床位。通过调查显示在此次抽查的武警部队三级医院中, 仅有39.4%的医院配备了专职临床药师, 平均每所医院也仅有2名, 每百张床位临床药师人数最高为0.57, 最低仅有0.17, 而获得卫计委临床药师资格证书的药师数量平均每所医院不足1名, 与地方医院标准差距巨大。以上数据显示药学人才的培养和配备不足是限制武警部队临床药学发展的重要原因, 而目前严峻的医疗环境和较低的正当收入又使得优秀药学人才不断流失。长期以来医院药学部门作为辅助科室得不到足够的资金、设备投入, 使得药师队伍缺乏良好的渠道参与临床工作, 此次调查发现各类软硬件设备的缺乏, 低下的使用频率和效率均使得药师的专业特长不能得到充分展示。出于以上原因, 就需要在本科药学专业教育过程中更侧重于对临床药物应用能力的培养, 人才引进及招聘时更侧重强调于个人综合能力。在医疗建设以“ 患者为中心” 的大背景下, 各级医院更需重视提升药师的药学服务能力, 形成良性的临床药师培育环境, 建立标准明确、精细量化的考核指标保证临床药师工作质量和与其能力匹配的收入水平, 使得临床药师成为临床医疗团队中不可或缺的中坚力量。

为保障临床药师在医院药事管理与合理用药工作中的参与力度, 近年来国家卫生主管部门颁布了一系列相关规章如《医院药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》等, 但这些部门规章的效应多局限于地方医院, 武警医院的传达及贯彻力度大打折扣。通过调查显示在各三级医院所开展的临床药学项目当中, 比例较高的均为被动式的服务方式, 如药物信息咨询服务及药品不良反应监测, 或者为当前国内医院整治的重点方向如抗菌药物管理, 而需要临床药师主动性及专业性较强的项目如书写药历、药学专业查房及对医务人员开展合理用药培训等工作开展比例较少。对各医院临床药学项目开展频率进行分析, 结果显示全部15项工作在33所医院平均得分仅为1.3, 证明各项工作基本处于偶尔开展, 在少数科室常规开展或开展更少的医院占全部调查医院的93.9%, 没有医院能做到在全部科室常规开展。要解决以上问题, 必须改变临床药师当前的模糊定位, 尤其是在部分医院临床药师同时需承担处方点评、信息上报、文件整理、科室管理等扮演 “ 万金油” 的现象^[4]。通过建立相应的院内制度, 明确临床药师在临床治疗工作中应承担的责任和义务, 如患者用药教育, 处方的安全性、有效性和经济性评价, 药源性疾病的治疗和监测, 药学查房以及专科会诊等等, 并且按照医院等级差别进行相应的指标设置, 以适应武警部队当前药学从业者的专业水平, 同时逐步提升标准和要求, 达到持续改进的目的。

随着临床药学在我国各级医院逐步推广, 其所遵循的合理、经济用药原则势必与现有“ 以药养医” 的医疗体制发生矛盾。因为无论是狭义上的医院药品加成, 还是广义上的隐藏于药品购销环节的药品回扣, 都在默许甚至鼓励医师的大处方行为。而这种体制缺陷可能会导致医院对于临床药学发展的漠视, 同时也会引发医师患者对于临床药师的抵触情绪。随着药品加成的取消, 医保控费的愈发严格, 药品消耗将从利润转变为成本, 而临床药师作为合理用药的守门员, 将为提升医院用药水平, 避免药物滥用, 以药事管理创造经济效益发挥不可或缺的作用。因此, 各级医院更需要重视对临床药师的培养, 不断发掘药师在医疗服务过程中的价值, 方能使医院最快适应医改要求中的收入转变, 并不断实现医疗质量与经济效益的双丰收。

综上所述, 武警部队三级医院依托现有政策和药师队伍, 形成了相对具有独有特色的临床药学模式^[5], 但通过此次调查发现其相比于国内三级医院临床药学发展水平仍有差距^[6], 这与其编制体制及综合医疗水平有关。但临床药学发展所面临的困难和限制在全国范围内具有一定的相似性, 因此, 不断加强药学人才队伍建设, 完善现有药事管理制度, 并取消以药养医才是促进临床药学发展的关键。