引用本文
卢翔, 李向阳, 段炜, 顾勇. 胃食管连接部/贲门癌根治术术式选择临床疗效分析[J]. 武警医学, 2016,27(11): 1099-1102.
LU Xiang, LI Xiangyang, DUAN Wei, GU Yong. Analysis of clinical curative effect of surgical options for esophagogastric junction/cardiac cancer[J]. Medical Journal of the Chinese People's Armed Police Forces, 2016,27(11): 1099-1102.  
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胃食管连接部/贲门癌根治术术式选择临床疗效分析
卢翔, 李向阳, 段炜, 顾勇
710054 西安,武警陕西总队医院胃肠外科

作者简介:卢 翔,硕士,主治医师。

摘要

目的 探讨胃食管连接部/贲门癌根治性切除术及重建术式的临床效果分析。方法 分析2004-10至2013-05行胃食管连接部/贲门癌根治切除术患者89例资料,其中26例为近端胃切除术后食管残胃吻合重建(食管胃吻合组),42例为全胃切除术后Roux-en-Y食管空肠吻合重建(食管空肠 Roux-en-Y吻合组),21例行近端胃切除术后限制性双通道折叠空肠间置重建(西京术式组),比较3组患者手术指标、术后并发症、营养状态以及术后生存率。结果 食管胃吻合组手术时间、出血量均明显少于另两组(均 P<0.05);食管空肠 Roux-en-Y吻合组淋巴结清扫数明显多于另两组,但营养指标方面不如另两组(均 P<0.05);3组并发症总发生率均无统计学差异,但食管空肠Roux-en-Y吻合组倾倒综合征发生率明显高于另两组(均 P<0.05);3组患者 1、3、5年生存率差异均无统计学意义( χ2=0.440, P=0.803; χ2=0.234, P=0.890; χ2=0.045, P=0.978)。结论 三种胃食管连接部/贲门癌手术生存率相似,近端胃切除术加食管残胃吻合创伤性小,近端胃切除术加限制性双通道折叠空肠间置重建术后生活质量更高,临床应根据医师手术技巧和患者实际情况选择方案。

关键词: 胃肿瘤; 胃癌根治术; 预后
中图分类号:R655.4
Analysis of clinical curative effect of surgical options for esophagogastric junction/cardiac cancer
LU Xiang, LI Xiangyang, DUAN Wei, GU Yong
Department of Gastrointestinal Surgery,Shaanxi Provincial Corps Hospital of Chinese Peoples’s Armed Police Force,Xi’an 710054,China
Abstract

Objective To investigate the clinical efficacy and postoperative survival in esophagogastric junction / cardiac cancer patients undergoing different types of radical gastrectomy and reconstruction.Methods clinical records of 89 patients with esophagogastric junction / cardiac cancer undergoing radical gastrectomy between October 2004 and May 2013 were analyzed. Of these patients, 26 cases underwent proximal gastrectomy with esophageal-residual stomach anastomosis (Group A), 42 underwent total gastrectomy with esophagojejunal Roux-en-Y anastomosis (Group B), and 21 underwent proximal gastrectomy with restrictive dual channel between folding jejunum reconstruction (Xijing Operation Group). Surgery-related parameters, postoperative complications, nutritional status and survival rat were compared between the three groups.Results The operative time and intraoperative blood loss in Group A were significantly decreased compared with the other two groups.The number of lymph nodes dissected was larger but the nutritional indexes were worse in Group B than in the other two groups (all P<0.05). There was no statistically significant difference in the incidence of overall postoperative complications between the three groups, but the incidence of dumping syndrome in Group B was significantly higher than in the other two groups (all P<0.05). There was no significant difference in 1、3 and 5 year survival rates between the three groups ( χ2=0.440, P=0.803; χ2=0.234, P=0.890; χ2=0.045, P=0.978).Conclusions The three surgical procedures can lead to a similar postoperative survival rate for esophagogastric junction / cardiac cancer. Proximal gastrectomy plus esophageal-residual stomach anastomosis is less traumaticwhile proximal gastrectomy with restrictive dual channel between folding jejunum reconstruction allows better quality of life, so the selection of procedures should be based on the surgical skills of physicians and the actual clinical conditions of the patient.

Keyword: stomach neoplasm; radical operation for gastric cancer; prognosis

在我国胃癌发病率逐年升高, 是病例数最多的肿瘤类型之一, 胃食管连接部/贲门癌属近端胃癌的范畴, 主要指胃小弯近食管下端高位癌、贲门癌以及胃底癌[1]。目前, 主要有效治疗方式仍然是手术治疗, 临床采用的手术及重建方式较多, 其手术治疗方式的选择一直存在较大争议。部分学者支持全胃切除以降低反流概率[2, 3], 且可避免切除不彻底; 也有部分学者认为, 胃功能不能轻易去除, 应该保留部分胃。本研究旨在探讨胃食管连接部/贲门癌根治性切除术及重建术式的临床效果及术后生存率, 为临床治疗术式选择提供参考。

1 对象与方法
1.1 对象

选择2004-10至2013-05我院89例实施胃癌根治切除术患者, 按照术式及重建方案分为3组。(1)食管胃吻合组:26例, 实施近端胃切除术后食管残胃吻合重建; 男16例, 女10例; 年龄57~72 岁, 平均(63.92± 7.31)岁; 临床分期Ⅰ 期4例, Ⅱ 期6例, Ⅲ 期16例。(2)食管空肠Roux- en- Y吻合组:42例, 实施全胃切除术后Roux - en - Y食管空肠吻合重建; 男27例, 女15例; 年龄55~71岁, 平均(61.82± 7.16)岁; 临床分期Ⅰ 期6例, Ⅱ 期9例, Ⅲ 期27例。(3)西京术式组:21例, 实施近端胃切除术后限制性双通道折叠空肠间置重建; 男14例, 女7例; 年龄 54~71岁, 平均(60.84± 7.62)岁; 临床分期Ⅰ 期3例, Ⅱ 期4例, Ⅲ 期14例。3组患者性别、年龄、临床分期等基线资料对比差异无统计学意义, 具有可比性。

1.2 纳入标准

(1)年龄≥ 50岁; (2)原发性胃癌, 有病理诊断; (3)无腹腔广泛转移[4]; (4)肿瘤整体位于胃部上1/3部位; (5)实施根治手术; (6)单纯性手术, 术前无上腹部手术史、无合并放化疗; (7)患者及家属对研究知情, 且签署知情同意书; (8)研究经过医院伦理委员会批准实施。

1.3 治疗方法

1.3.1 食管胃吻合组 实施近端胃切除术后食管残胃吻合重建, 患者全麻, 根治性切除近端胃, 并实施胃部周围淋巴结清扫, 术后重建实施食管断端与残胃后壁端侧吻合重建。

1.3.2 食管空肠Roux-en-Y吻合组 全胃切除术后Roux-en-Y食管空肠吻合重建, 患者全麻, 根治性切除全胃, 并实施胃部周围淋巴结清扫, 将十二指肠残端缝合; 重建方法:确认Treitz韧带位置, 距离18 cm处将空肠离断并将远端闭合, 在闭端 4 cm位置处(空肠)将其与食管行侧端吻合, 同时确认食管空肠吻合口位置, 距离其40 cm位置处将空肠端侧吻合。

1.3.3 西京术式组 限制性双通道折叠空肠间置重建, 患者全麻, 根治性切除近端胃, 并实施胃周淋巴结清扫。重建方式:(1)距屈氏韧带20~25 cm处切断近端空肠; (2)距空肠远侧断端15~20 cm处对系膜缘做1/3~1/2空肠周径的横向切口, 将空肠折叠缝合固定5~7 cm; (3)经横向切口或远侧空肠断端置入吻合器, 行空肠食管端端或端侧吻合, 在空肠与胃之间置入约10 cm的空肠[5]; (4)空肠侧壁切口与残胃小弯行侧侧吻合; (5)与Roux-en-Y重建类似, 距空肠残胃吻合口约35 cm行空肠端侧吻合。

1.4 观察指标

(1)临床指标:手术时间、出血量、淋巴结清扫数、住院时间; (2)营养指标:血清白蛋白变化率、血红蛋白变化率、体质量变化率; (3)并发症; (4)术后生存率。

1.5 统计学处理

采用SPSS17.0统计软件进行分析, 计量资料采取单因素方差检验, 两组间比较采取q 检验, 计数资料比较采取χ 2检验, 血清白蛋白变化率、血红蛋白变化率、体质量变化率采用中位数(M)表示, 并采取秩和检验, 生存率采用Kaplan-Meier法计算, P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 临床指标

食管胃吻合组手术时间明显短于食管空肠Roux-en-Y吻合组、西京术式组, 组间差异有统计学意义(t=7.212, P=0.001; t=6.955, P=0.003); 食管胃吻合组出血量明显少于食管空肠Roux-en-Y吻合组、西京术式组, 组间差异均有统计学意义(t=9.213, P=0.000; t=3.543, P=0.022); 食管空肠Roux-en-Y吻合组淋巴结清扫数明显多于食管胃吻合组、西京术式组, 差异有统计学意义(t=6.066, P=0.004; t=3.198 , P=0.028); 3组住院时间对比差异无统计学意义(表1)。

表1 胃食管连接部/贲门癌3组患者临床指标比较(\(\overline{x}\)± s)
2.2 营养指标

随访1年, 食管空肠Roux-en-Y吻合组血红蛋白变化率、血清蛋白变化率分别为-5.2%、-3.8%, 明显高于食管胃吻合组和西京术式组, 差异有统计学意义(KW=10.214, P=0.002; KW=7.156, P=0.011), 3组患者体质量变化率比较差异无统计学意义(表2)。

表2 胃食管连接部/贲门癌3组患者营养水平对比(%)
2.3 并发症

随访1年, 3组患者并发症总发生率组间差异无统计学意义, 但食管空肠Roux-en-Y吻合组倾倒综合征发生率明显高于食管胃吻合组和西京术式组(P< 0.05, 表3)。

表3 胃食管连接部/贲门癌各组患者术后并发症比较(n; %)
2.4 术后生存率比较

随访3组患者1、3、5年生存率均相近, 组间差异无统计学意义(χ 2=0.440, P=0.803; χ 2=0.234, P=0.890; χ 2=0.045, P=0.978, 表4)。

表4 胃食管连接部/贲门癌3组患者1、3、5年生存率比较(n; %)
3 讨 论

胃食管连接部/贲门癌的手术切除主要分为全胃切除及近端胃切除, 究竟选择何种手术方式及重建手段, 临床一直有所争议[6, 7], 主要集中在不同切除方式对并发症及营养水平等方面的影响。《胃癌治疗指南》(第3版)倡导:T1期作近端胃, 大于T1期以上作全胃切除术; 也有临床医师根据胃癌的临床分期、病理分型、肿瘤大小、有无溃疡及淋巴结转移等特征决定手术方式[8]。本研究结果显示, 近端胃切除术后食管残胃吻合重建治疗方案可以取得更少的手术时间以及出血量, 创伤小, 较为适合高龄低耐受力等胃癌患者, 主要是近端胃切除术后食管残胃吻合重建过程中只需要一个吻合口即可[9], 但是也因为该术式只在近端实施了淋巴结清扫, 因此淋巴结清扫个数明显少于其他两种术式。淋巴结清扫数量与患者预后之间的关系是否相关, 本研究结果提示3种术式, 淋巴结清扫方式及数量不一样, 但是1、3、5年生存率基本一致, 与文献结果类似, 某种程度上暗示淋巴结清扫状态不直接影响预后, 也可能受到本研究研究样本量较少影响, 但做了3、5年生存率研究, 因此不能揭示淋巴结清扫与预后之间准确关系。

对营养水平研究结果提示, 全胃切除术后Roux-en-Y食管空肠吻合重建血红蛋白变化率、血清蛋白变化率明显高于其他两种术式, 与文献[10, 11]结果一致。全胃切除术Roux-en-Y食管空肠吻合重建后, 患者蛋白水平低, 主要原因是全胃切除, 导致了大量胃蛋白酶及胃液缺失, 降低了蛋白吸收率, 同时, 由于胃酸不足以及胃黏膜内因子减少[12], 维生素B12吸收率降低, 导致了贫血的发生, 因此从蛋白水平改变结果来看, 保留远端胃对患者术后生活质量意义较为显著。3组患者体质量均下降, 下降8.8%~10.4%, 与类似文献[13]范围基本一致, 从体质量减少角度来看, 保留远端胃对术后保证体质量没有直接效果。全胃切除术后Roux-en-Y食管空肠吻合重建后患者倾倒综合征发生率明显较高, 推断主要原因是该术式导致患者术后进食内容物在重建消化道中流动速度快[14]。近端胃切除术后食管残胃吻合重建反流烧心发生率更高, 但本研究统计有差距, 可能与研究样本量少有关, 因此该术式后积极个体化用药治疗是必要的。

西京术式与之前单纯的空肠间置相比, 保留了间置空肠抗反流的优势, 通过空肠折叠保证了食物进入残胃再进入空肠的梯度传输, 避免了倾倒综合征的发生; 通过构建十二指肠和空肠双排出通道, 降低了胃排空障碍的风险; 空肠与胃小弯处吻合, 既保持了残胃在腹腔内的正常姿态, 又通过将残胃大弯侧断端上提包绕折叠空肠, 在一定程度上达到了贲门重建的效果, 即胃空肠吻合处形成一个再建的His角, 而折叠空肠处肠腔内的黏膜又可形成瓣状结构, 由内而外形成完整的抗反流体系, 更加符合生理状态下贲门功能。此外, 该术式通过折叠空肠间系膜的挤压作用使空肠输出袢腔道受压, 起到限制性空肠排出、增加十二指肠排出的作用, 保证了正常的肝肠、胆肠反射, 更加符合生理状态。

综上所述, 目前针对胃食管连接部/贲门癌治疗及重建术式较多, 本研究结果提示3种胃食管连接部/贲门癌手术3、5年生存率基本一致, 近端胃切除术加食管残胃吻合创伤性小, 近端胃切除术加限制性双通道折叠空肠间置重建术后生活质量更高, 临床应根据医师手术技巧及熟练程度、患者实际情况选择手术方案。

The authors have declared that no competing interests exist.

作者已声明无竞争性利益关系。

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