肌疝为部分正常肌肉组织通过先天性, 或后天性肌膜及筋膜缺损, 或薄弱处向外膨出形成皮下包块。正常情况下, 肌肉筋膜存在正常的、生理性的缺损或薄弱区, 例如小腿神经终末支及穿支血管穿过筋膜处的薄弱部位, 当剧烈运动或强体力劳动时肌肉压力增高, 肌肉便由此疝出^[3]。发病部位多位于小腿前外侧^[4], 还可见于上臂和大腿内侧^[5]。胫骨前肌位于小腿前外侧, 在运动中易受损伤, 局部肌筋膜先天发育异常或外伤、长期慢性劳损等均可导致胫骨前肌筋膜缺损或变薄^[6], 踝关节长期、反复的背屈及内翻运动容易出现胫骨前肌局部代谢增强, 代谢产物积蓄, 组织间液渗出增加, 肌肉肿胀导致局部肌肉压力增高, 促使肌肉由肌筋膜的薄弱或缺损部位突出而形成肌疝, 因此胫骨前肌肌疝较多见。

本研究的28例疑似肌疝患者术前高频超声检查发现22例, 其中胫前肌疝15例 (68.18%), 与文献[7]报道基本一致。超声显示包块周边的肌肉组织结构紊乱不清, 包块不随探头挤压而变形, 急性期肌疝由于疝出的肌肉纤维脂肪隔聚集而表现为强回声^[8], 慢性期肌疝疝出的肌肉与正常肌肉组织相比回声偏低, 可能是由于重复的低度的损伤导致组织非均质性改变和萎缩^[9]。当疝出的肌肉组织受到筋膜疝环嵌压出现充血、肿胀、渗出等无菌性炎性反应时局部出现明显疼痛, 受压时间过长可能出现疝内肌肉缺血, 但一般不会出现肌肉坏死^[10]。临床触诊难以准确了解疝口大小及疝内容物情况, 应用高频彩色多普勒超声检查可以清晰显示皮下及肌肉组织的结构、肌筋膜的回声及连续性等情况, 可以探查疝出组织的范围、来源、局部筋膜的缺损程度及动态观察肌疝在肌肉收缩、松弛过程中疝出和复位的过程, 为临床诊断提供可靠依据。文献[10]报道有不典型肌疝容易被忽略, 超声图像表现为肌筋膜局部的变薄及轻微的抬高, 本研究术前高频超声漏诊1例即为此类情况。对于怀疑存在此类肌疝患者, 动态观察时应特别注意探头压力、检查体位等因素, 避免探头压力过大导致肌疝复位出现假阴性的结果^[11]。

高频超声诊断肌疝时还应与其他起源于皮肤、皮肤附件及皮下组织的体表包块的超声图像相鉴别:(1) 肌肉内血肿。血肿时肌筋膜连续性完整, 且肌肉纹理仍然清晰连续, 超声探及肌肉筋膜层间不规则暗区, 随时间推移内可见机化吸收形成条索样结构, CDFI显示血流信号丰富, 若见脉冲频谱, 则应考虑是否存在小动脉破裂^[12]。(2) 肌肉断裂。未完全断裂时超声表现为肌肉组织局部连续性中断, 周边肌肉组织肿胀, 肌肉内可发现不规则状包块回声; 完全断裂时超声图像显示肌肉连续性完全中断, 断端边缘回缩形成肿块样组织, 回声毛糙, 可伴发血肿出现空腔^[13]。(3)纤维瘤。多位于皮内, 呈椭圆型或分叶状低至等回声包块, 包块可活动, 边界清楚, 内部回声均匀, 后壁回声稍增强, 探头加压及放松包块无可复性, CDFI示其内未见血流信号。(4)脂肪瘤。为位于皮下脂肪层的中高回声包块, 质软, 回声尚均匀, 其内有纤维条索样强回声, CDFI示其内未见血流信号^[14]。(5)腘窝囊肿, 又称Baker囊肿, 由膝关节滑膜袋状疝出, 或腓肠肌-半膜肌滑液囊异常扩张所形成, 包块质硬, 超声表现为腘窝区腓肠肌与半膜肌之间可探及大小不等的圆形或椭圆形无回声包块, 少数形态不规则, 囊肿边缘清晰光滑, 内透声良好, 合并出血或感染者可有多发点状强回声。膝关节屈伸时包块大小多无明显改变, 囊肿破裂或行穿刺后液性暗区随之消失^[15]。CDFI示其内未探及血流信号。

在体表包块的诊断及鉴别诊断中, X线片主要用于骨关节系统, 对软组织显影效果较差; CT 对肌肉软组织结构显示欠佳, 影响其在软组织诊断中的应用; MRI对肌肉软组织显影效果好分辨率高, 甚至可作为某些疾病临床诊断的“ 金标准” , 但由于不能动态实时观测, 且费用较高, 限制了其在临床诊断中的应用^[16]。高频超声检查操作简便易行, 且具有无射线损害、无创、准确方便且价廉、可重复性好、可动态观察等优点^[17], 且对肌疝的诊断有较好的特异性, 可作为诊断肢体肌疝的首选影像学检查方法^[18]。