42例中, 男16例, 女26例; 年龄46~75岁, 平均58.2岁。退变性滑脱18例, 峡部裂性滑脱19例, 创伤性滑脱5例。L₃椎体滑脱2例, L₄椎体滑脱23例, L₅椎体滑脱15例, L_3、4双椎体滑脱1例, L_4、5双椎体滑脱1例。按Meyerding滑脱程度分级标准^[2]:Ⅰ 度滑脱25例, Ⅱ 度滑脱16例, Ⅲ 度滑脱1例。对所有患者进行腰椎正侧位, 左右斜位以及站立过伸过屈侧位X线片检查, 以及CT或MRI检查显示:合并椎间盘膨出14例, 合并椎间盘突出28例, 合并椎管狭窄9例。创伤性滑脱5例中合并腰4椎体骨折1例, 合并颈椎骨折及右桡骨骨折1例, 合并右髋关节脱位1例, 合并脑外伤1例。42例中合并高血压病10例, 合并糖尿病2例, 合并类风湿性关节炎1例。患者均腰背部疼痛明显, 伴或不伴下肢放射痛及麻木等症状, 其中双下肢疼痛、麻木者13例, 一侧下肢疼痛、麻木者18例。术前常规完善相关检查, 调整好血糖、血压等, 排除其他系统疾病对手术过程的影响。

1.2.1 手术方法 气管插管全麻生效后取俯卧位, 术中透视定位, 后路正中切口, 显露两侧关节突, 在腰椎滑脱的相应节段置入4~6枚椎弓根螺钉, C形臂X线机确认位置良好。切除棘突、椎板、下关节突及1/3左右的上关节突, 扩大神经根管和侧隐窝, 显露侧硬膜及神经根, 两侧神经根管扩大减压后, 松解神经根周围瘢痕组织, 充分显露并保护好硬膜囊和神经根, 十字切开纤维环, 摘除滑脱椎体间椎间盘, 从两侧椎间隙用绞刀和刮匙进行上下椎体软骨终板刮除, 冲洗, 彻底清除椎间盘纤维环及髓核组织, 制作植骨床。利用融合器试模逐步扩大撑开椎间隙(撑开过程中注意检查双侧神经根的松紧度), 并将大小合适的融合器试模放置在椎间隙内, 测量融合器的大小, 安放预弯好的固定棒, 双侧交替适当提拉复位滑脱节段, 并临时固定, 使滑脱椎体尽可能达到解剖复位, 但并不追求滑脱椎的完全解剖复位。C形臂X线机确认滑脱椎体复位满意, 取出椎间隙里试模, 将取出椎板、棘突减压时获得(剔除软组织后)的颗粒骨, 行椎体间隙植骨, 植入颗粒骨同时用小号融合器试模对植入椎间隙的颗粒骨进行多方向打压、夯实, 使植入骨与上下终板之间形成最大面积的紧密接触。再将1枚椎间融合器填充自体骨粒后倾斜45° 植入椎间隙, 融合器后缘距离椎体后缘约0.5 cm。固定各螺帽, 检查神经根松弛, 止血, 冲洗, 逐层缝合伤口, 常规留置流管接引流袋。

1.2.2 术后处理 保持切口敷料干燥、清洁, 麻醉清醒后, 协助患者翻身, 活动双下肢, 防止深静脉血栓形成。术后48~72 h内拔除引流管, 预防性使用抗生素, 适当给予20%甘露醇或地塞米松予以脱水治疗, 连用3 d, 切口术后12~14 d拆线, 术后1周患者可在腰围保护下起床适度活动, 并由医护人员指导患者行腰背肌功能锻炼。

1.2.3 观察指标 (1)影像学检查:通过术前、术后影像学对比。术后2~3 d、1个月、3个月、6个月、1年, 以后每隔1年常规行X线片, 必要时CT检查, 了解滑脱椎体复位情况, 腰椎序列、椎间隙高度有无变化, 融合器位置、椎间融合情况, 椎弓根螺钉有无松动、断裂等现象。(2)临床疗效评价:根据腰椎JOA疗效评定标准记录患者手术前及手术后6个月(JOA评分)、植骨融合率等进行评估。临床疗效以改善率为评定标准:改善率(%)=[(术后评分-术前评分)/(29-术前评分)]× 100%。X线腰椎融合标准^[3]:①融合椎体间或融合器内有连续骨小梁形成; ②融合器无位移, 周围无透光区(带); ③腰椎过伸过屈动力位片椎间相对位移< 4 mm, 椎间角度< 5° 。

42例均手术顺利完成, 无一例发生神经根损伤, 术后无一例发生切口感染。发生脑脊液漏1例, 经过延长引流管留置时间及加强切口换药、局部加压等处理后顺利愈合。腰痛3例, 下肢一过性神经症状(下肢麻木、酸胀及肌力下降等)5例, 经过非甾体类药物、短期激素及营养神经等治疗后获得缓解。42例全部获得随访, 随访时间8个月至5年, 平均18个月。滑脱椎体完全复位37例(Ⅰ 度滑脱25例+Ⅱ 度滑脱12例), 不完全复位5例(Ⅱ 度滑脱4例+Ⅲ 度滑脱1例)。症状明显改善, 采用腰椎JOA疗效评定标准, 由术前JOA评分8~16(11.8± 3.1)分改善至术后6月JOA评分18~25(21.6± 4.4)分; 改善率54%~86%, 平均改善率(70.5± 5.2)%。末次随访时42例植骨全部融合, 融合率100%, 平均植骨融合时间7个月。椎体间高度恢复, 融合器位置正常, 椎弓根螺钉无松动及断裂。典型病例见图1。

图1

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	图1 腰4椎体Ⅰ 度滑脱(女, 54岁) A、B术前X线片; C、D、E术前MRI片; F、G术后X线片, 椎体复位良好, 内固定及融合器在位

腰椎滑脱的治疗, 目前仍存在较大争议。对于症状轻微及病程较短者多可经非手术治疗得到缓解。但病情发展到一定程度, 非手术治疗难以控制, 需经手术治疗缓解病症^[4]。一般认为, 手术适应证主要为^[5]:(1)经非手术治疗后腰腿痛症状无明显改善或症状复发者; (2)非手术治疗后腘绳肌痉挛、步态异常无法改善者; (3)出现马尾神经受压症状或神经损害进展性加重者; (4)成年患者滑脱> 50%者等。

手术治疗腰椎滑脱目的在于减轻疼痛, 解除神经压迫, 矫正脊柱畸形, 加强脊柱稳定性。通过滑脱椎体复位、神经根松解、椎间盘摘除、椎间融合, 使滑脱椎体恢复到正常解剖位置, 再次重建脊柱正常的生物力学环境, 从而获得远期临床疗效。在本组手术中, 我们采取以下步骤进行, 即先固定撑开、椎管及神经根管减压(根据下肢放射痛的临床症状, 确定是否进行单侧或双侧神经根减压)、提拉复位及椎间融合。

椎弓根螺钉内固定系统在手术中的作用主要包括:(1)保证椎管减压后所需要融合节段的稳定性; (2)矫正腰椎的滑脱、侧突等畸形; (3)通过螺钉间的撑开作用, 恢复椎间隙的高度、调整生理曲度。滑脱椎体的复位应在充分减压的基础上进行, 减压后神经根无压迫、椎间结构松弛, 使滑脱复位更容易进行。在本组研究中, 我们采用双侧的椎弓根螺钉固定及充分的椎管、神经根管减压, 对Ⅰ 、Ⅱ 度腰椎滑脱基本上都达到了预期复位, 尤其是Ⅰ 度滑脱及部分Ⅱ 度滑脱基本上能达到解剖复位。

植骨融合是腰椎滑脱症手术成败的关键^[6]。目前临床上, 后路椎间植骨融合的主要方法有椎间隙单纯植骨、椎间隙植骨加单枚椎间融合器或双枚椎间融合器。但单纯椎间隙植骨因为部分骨吸收易导致椎间隙高度丢失, 导致椎间不稳, 甚至会出现假关节形成, 内固定断裂、松动等并发症^[7]。椎间隙植骨联合椎间融合器可以提高腰椎前柱的即刻稳定性, 且需要的植骨量小, 无需取髂骨移植, 避免取骨区的并发症^[8]。贺瑞等^[9]发现, 采用单枚椎间融合器完全能满足手术需要, 与双枚椎间融合器比较, 既能缩短手术时间, 又能减少术中出血量及手术并发症。本组所有患者的植骨融合方式均采取椎间隙颗粒骨打压植骨联合单枚椎间融合器植骨融合, 主要优点是:(1)充分减压所得松质骨颗粒能够满足椎间融合对骨量的要求, 不需另外取骨, 避免了取骨相关并发症; (2)颗粒骨在椎间隙内通过夯实、打压, 增大了与上下椎体终板间的接触面积, 骨量多, 且颗粒骨间的小空隙使血管床容易长入, 促进新骨爬行替代, 富含血管的颗粒骨易融合, 术后融合所需时间短, 提高植骨融合率; (3)植入的颗粒骨应力平均分配, 及融合器自身的支撑作用, 消除了因单纯植骨, 术后椎间隙高度再丢失、下陷的可能; (4)单枚融合器相对双枚融合器而言, 其费用减半, 减轻了患者的经济负担; (5)本组所采用的椎间植骨方式联合后路钉棒固定系统, 可以起到三维矫正及稳定的固定, 使滑脱较好复位, 能达到术后恢复即刻稳定性, 可防止融合器移位和塌陷, 提高融合成功率; 同时融合器替钉棒分担了主要压应力, 避免钉棒系统发生松动、拔出或断裂, 融合后保证椎体间长期处于稳定状态, 为术后的远期疗效提供了保证^[10]。

(1)滑脱椎体不必强求完全复位, 患者临床症状的缓解与椎体复位程度的关联性较小, 手术治疗腰椎滑脱症的疗效主要取决于减压是否彻底及植骨融合是否牢靠, 如果减压不彻底, 患者症状往往得不到有效缓解, 而植骨融合不牢靠则影响远期疗效, 因此, 彻底减压和植骨融合才是手术成功的关键, 所以术中减压一定要充分, 在复位前切除肥厚的黄韧带、峡部瘢痕组织、增生内聚的关节突及椎体后缘骨赘等, 进行彻底减压椎管和神经根管; 手术复位应在充分减压的基础上进行, 减压后神经根无压迫、椎间结构松弛, 使复位更容易进行。(2)应尽可能清除椎间盘、纤维环以及纤维软骨等软组织, 充分准备椎体间植骨床, 但是要保留终板。研究证明^[11], 保留终板可以有效的预防融合器的下沉移位, 增加融合率; (3)行侧隐窝减压及植入椎间融合器时均需牵开保护神经根, 尤其是注意保护好滑脱椎体的上位神经根; (4)术中滑脱椎体复位主要依靠椎间隙的撑开, 尤其是通过融合器试模的使用, 由小到大逐步撑开, 为融合器植入留下足够的空间; 椎弓根螺钉的提拉复位操作应两侧同时均匀用力, 并密切注意观察螺钉是否移位以及双侧神经根张力, 避免张力过大; (5) 选择合适大小的椎间融合器, 融合器内植骨应充分, 在置入椎间融合器前, 先于椎体前方植入部分松质骨, 并夯实, 以适当撑开椎间隙, 可增大松质骨的骨面与骨床接触面积, 促进椎体间植入物骨化的进程, 提高融合率^[12]。椎间融合器应倾斜45° 植入, 距离椎体后缘约0.5 cm, 这样可以有效避免早期下床时腰椎局部受力不均匀而发生融合器移位; (6) 笔者认为椎间融合器植入后一般不需要压缩椎间隙, 来防止融合器的向后移位。尤其是对于骨质疏松患者, 因为这样会导致椎弓根的松动和切割, 且对于万向椎弓根螺钉也较难起到所谓的压缩靠拢椎间隙的作用; (7)本组病例均在治疗后1周内在腰围保护下适当下床锻炼, 从治疗后的临床和影像学随访结果观察无明显的内固定松动、断钉断棒及融合器移位、椎间隙高度丢失等并发症的发生, 而且早期下床活动可以提高患者术后治疗的满意度, 日常生活(吃饭、穿衣及大小便等)自理, 避免长期卧床的相关并发症及相关护理、心理问题。