为进一步研究小细胞肺癌患者伴发晕厥的发病机制, 笔者复习了1990— 2016年的中英文文献, 共检索到相关病例报告8篇^{[3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10]}。结合本例患者共9例小细胞肺癌伴晕厥患者, 其中, 左肺中央型肺癌8例, 占88.9%, 其余右上肺癌1例, 占11.1%。可见左肺中央型肺癌所占比例最大。通过余超等^[11]在肺门迷走神经解剖的研究和文献[12]关于纵隔神经的研究中, 我们可以知道, 迷走神经左右心支的走行差异较大, 左侧迷走神经发出的心支由迷走神经胸中下段发出, 与肺支发出位置相近, 行成相似; 右侧心下支主要起自右侧喉返神经, 起点较高, 与肺丛间隔较远。由此可见, 左肺中央型小细胞肺癌病灶, 极有可能累及左侧迷走神经的肺支和心下支。而右侧心下支由于发出的起点较高, 不易累及。这一结论与上述病例回顾中, 病灶在左肺的88.9%的发病率极为相符。因此中央型小细胞肺癌伴反复晕厥可能与左侧迷走神经受刺激有关, 导致窦性心率减慢, 大脑供血不足, 诱发晕厥。但是如果肺癌病灶直接压迫或侵犯迷走神经, 所引起的心率过缓等症状呈持续性, 而不是反复发作性, 这在某种程度上提示左肺中央型小细胞肺癌伴反复晕厥发作还存在其他致病因素。

生物行为学因素除外解剖学因素, 小细胞肺癌尤其是的燕麦细胞型SCLC具有神经内分泌颗粒, 能分泌和释放激素或肽类等物质(如儿茶酚胺, 五羟色胺等)^[13], 在神经介导性晕厥尤其是血管迷走性晕厥(vasovagal syncope, VVS)的发病机制中同样起到了重要作用。Alboni等^[14]发现, 在晕厥刚发生时循环中肾上腺素水平上升比未晕厥者显著增快, 且比继之探测到的血流动力学适应性变化和循环中去甲肾上腺素的减少明显提早。同时, Theodorakis等^[15]证明, VVS 患者中枢五羟色胺活性增强, 交感神经兴奋性受抑, 导致低血压和心动过缓, 在VVS发病中起重要作用。可见小细胞肺癌特有的异位内分泌作用在一定程度上促发了晕厥症状。

小细胞肺癌患者的神经介导性晕厥症状的发作可能与站立位、剧烈咳嗽等诱发因素有关。笔者复习的9例中, 因站立位诱发的晕厥2例, 因咳嗽诱发的晕厥有4例, 且咳嗽诱发晕厥的患者在咳嗽间期并未出现晕厥症状。本例3次发作均为直立位时发生。Bezold-Jarisch反射学说认为, 患者直立位时, 静脉回心血量明显减少, 左心室充盈减少, 交感神经兴奋性增高, 导致心室近乎完全排空的高收缩状态(空排效应), 兴奋心室后下壁机械感受器, 冲动传至脑干孤束核, “ 矛盾性” 地引起交感神经兴奋性降低, 迷走神经兴奋性增强, 导致反常性心动过缓、外周血管扩张、血压下降、脑血流量急剧减少而生晕厥^[16]。其他与体位无关的刺激如强烈的情感, 咳嗽等也可激发VVS, 患者通常首先出现心动过速, 继之发生心动过缓和低血压^[17]。因此, 这些诱发因素的存在从一定程度上解释了晕厥症状发作性而非持续性的特点。

由上述讨论可知, 小细胞肺癌病灶的生长部位, 癌细胞异位内分泌作用, 以及一定的诱发因素等均有可能参与构成小细胞肺癌患者伴发晕厥症状的发生机制, 并对临床该类疾病的诊断和治疗具有一定的指导意义。

晕厥现象在住院期间常见原因, 但大多数情况下医护人员会首先考虑心源性晕厥或脑血管性晕厥, 而易忽略其比较他因素所介导的晕厥症状。本例以晕厥为首发症状的小细胞肺癌较罕见, 但当不能及时明确诊断并进行有效治疗时, 极有可能导致死亡。因此, 对于有发作性晕厥病史的患者, 入院即应首先完善头颅MRI、心电图、心脏彩超、冠状动脉造影等检查, 确定有无脑部, 心脏器质性病变。在排除上述器质性病变的基础上, 应考虑迷走神经介导性晕厥, 行常规胸部X线、CT检查, 若发现左肺门部异常占位, 应高度怀疑该晕厥症状为由上述三方面因素所介导的血管迷走性晕厥。如果患者全身情况良好, 可行直立倾斜试验明确诊断。

在VVS的治疗中, 预防发作是一个极其重要的环节, 由于站立体位和咳嗽介导的晕厥有很大的不确定性, 应加强晕厥诱因的宣传教育, 当患者有晕厥前兆时, 应及时停止活动蹲下, 协助取坐位或半卧位咳痰, 禁止站立咳嗽, 以免因晕厥而摔伤。患者突发晕厥症状时, 应立即取卧位, 屈伸手臂和小腿 , 头稍低下肢抬高, 以增加脑部血供, 并尽快去除可能的诱发原因。同时, 对于所有SCLC患者, 化疗是治疗的基础。化疗首选EP(依托泊苷+顺铂)或EC(依托泊苷+卡铂)方案。在本文所复习文献的9个病例中, 笔者发现经过针对小细胞肺癌的化疗后, 8例患者(占88.9%)按recist标准评估均为部分缓解或完全缓解, 其中7例再无晕厥发作。由此可见, 对于神经介导性反复晕厥为表现的小细胞肺癌患者根本性治疗方法仍然是对于原发病灶采取积极的放化疗手段。