在美学区接受种植牙时, 术者应考虑软硬组织的质地、结构、形态是否正常, 与周围邻牙是否协调, 修复之后患者可以接受, 不影响容貌美观^[4]。术前医师要从不同方面对患者进行风险评估, 综合考虑软硬组织的情况制定详细的治疗方案, 并将可能出现的并发症告知患者。笑线高低、牙龈生物型、种植体三维位置、缺牙区的软硬组织形态及缺损大小都对术后的美学修复效果有一定影响。现代信息的开放性交流, 患者不仅从医师方面, 在网络中也可以了解很多关于种植的相关信息, 而较多局限在种植的优越性方面却忽略了手术的适应症和并发症, 对美学区种植的期望值较高。医师需要了解初诊患者对美学的期望^[1], 对于高美学要求的患者, 因告知其可能存在的各种风险因素, 并共同商讨治疗方案。如局部解剖条件过差, 无法达到双方期望值时应选择放弃种植治疗。

微创拔牙就是在拔牙过程中使用标准的拔牙器械, 应用微创的手术技巧, 使拔牙过程对患者产生的身心创伤和影响最小化, 提倡的是零敲击、小创伤理念^[5]。微创拔牙技术可以有效地保存牙槽骨唇颊侧骨壁, 力求拔牙对牙龈或牙槽骨微损伤或无损伤^[6]。文献[7]实验证明, 微创拔牙后牙槽窝完整率、牙龈损伤率均低于传统拔牙法, 患者更容易接受, 而且可以减少拔牙术中的恐惧。微创拔牙是牙槽骨保存术的基本步骤^[8], 通过保留牙槽骨的完整性, 对牙龈乳头的附着提供足够的硬组织量、维护牙龈形态, 提高种植成功率及美观性。

常规种植手术采取靠近腭侧切开牙龈, 进行埋入式种植手术, 不翻瓣术首次由Kan^[9]提出, 可以减少术中出血, 前牙区减少牙龈的切开可以防止瘢痕形成, 增加美学效果。环形黏膜切口微创不翻瓣种植术能有效降低手术创伤, 减少因牙龈翻瓣引起的骨吸收, 降低术后并发症的发生 ^[10]。不翻瓣手术对操作者经验和技术要求比较高, 需要严格把握手术适应症, 准确判断牙槽骨三维形态, 才能充分利用相应技术的优势。贺方军等^[11]提出其适应证应包括:术前X线检查无根尖周围病变; 术中检查唇颊侧骨板完整; 牙龈外形理想; 龈乳头完整; 前牙咬合正常且无牙周病变; 无夜磨牙症等。

引导骨再生技术是通过骨缺损区植入人工骨替代材料, 并在其与软组织接触的地方覆盖生物膜屏障, 有效阻挡成纤维细胞和上皮细胞的长入, 为成骨细胞的生长一定的生长空间, 促进新骨快速形成。目前自体骨仍是最佳的植骨材料, 被认为是选择植骨材料的金标准^[12]。软组织的成型依赖于其下方充足的硬组织量, 要确保足够的水平向和垂直向骨高度。通过引导骨再生技术可以有效的增加种植区骨量, 保存和重建上前牙牙槽嵴软硬组织的外形, 获得良好的美学效果^[13]。

种植术后到拆除缝合线期间患者的口腔卫生习惯对种植区域牙龈愈合有一定的影响, 减少术区的刺激, 保持口腔卫生可以降低感染率。许静等^[14]指出种植术后要建立正确的咀嚼习惯, 避免过多说话、吹奏乐器等口腔剧烈运动, 防止因牙槽骨进行性吸收或感染而导致种植体松动、脱落。目前就口腔卫生对软组织愈合、牙龈成型方面的影响还有待进一步研究。

2.1.1 二期手术切口设计 软组织切口定位和形态设计对软组织塑形有一定的影响, 通常有“ 一” 形、T形、+形、H形, 改良弧形切口, 根据牙龈愈合情况选择最合适的切口。切口遵循的原则为:(1)当龈乳头为Jem t分类Ⅱ 级以上时, 尽量保存龈乳头的形态; (2)有利于重建萎缩的龈乳头; (3)便于软、硬组织移植; (4)无张力缝合创口, 正确选择切口是保存和重塑良好的种植体周围软组织形态的基础^[15]。

2.1.2 软组织增量 软组织扩增时机比较灵活, 在种植治疗的各个时期均可进行。目前临床证据表明最佳的软组织扩增时机和技术均没有定论。满毅等^[16]指出在二期手术时使用改良的扩增技术, 即腭侧带蒂瓣唇侧卷入技术行软组织扩增。锐性分离腭侧浅层角化结缔组织, 深层带蒂结缔组织进行剥离, 唇侧潜行剥离, 形成腭侧深层带蒂瓣, 深层组织卷入唇侧后缝合, 使用该技术唇侧丰满度与牙龈乳头指数都明显提高, 牙龈龈缘水平与邻牙相协调, 美学效果良好^[17]。Tarnow和Scharf^[18]指出在种植体颊侧暴露并有小部分缺损修复时使用腭侧旋转结缔组织瓣修复缺损, 在种植体愈合帽近、远中侧做H形切口, 形成尖端带有腭侧的结缔组织瓣, 将腭侧结缔组织旋转折叠, 插入颊侧龈瓣内侧。该方法简单易行, 能有效的改善颊侧软组织凹陷缺损问题, 但是软组织移植量相对有限。

2.2.1 改良方法种植取模 精确的复制软组织袖口形态, 通过制作临时修复体起到对软组织的引导成型作用, 保证牙槽嵴有足够的硬组织高度, 促进牙龈乳头的恢复, 达到种植区美学修复效果。常规取模的精确性有待进一步提高, 满毅等^[16]指出制作具有临时修复体颈缘形态的个性化转移柱能取得精确的复制效果, 或者用改良取模方法即使用硅橡胶阴模个性化托盘对牙龈软组织形态进行精确复制, 通过在口外二次取模减少了对软组织的刺激作用, 增加了患者的舒适度, 同时也能满足对软组织边缘形态的准确复制^[19]。

2.2.2 种植暂时修复体 现在的牙龈成型器均属于圆形, 无法达到天然牙横断面的结构, 故使用设计良好的临时修复体不但对患者起到美学上的缓解作用, 还能对愈合期的组织生长起到保护作用, 有利于软组织成形与愈合。过渡性修复体对种植体周围软组织的引导成型作用十分重要^[20]。有专家认为, 修复过程中应用种植暂时修复体对种植体周围软组织进行诱导塑形, 精确确定基台及上部结构的的形态与大小, 将对最终美学修复效果起到至关重要的影响, 连续使用临时修复体6个月以上, 软组织成形效果较理想^{[21, 22]}。文献[22]实验表明, 150例种植修复患者中, 应用临时冠进行种植牙龈诱导成型, 其修复效果分别为非常满意和基本满意, 不存在不满意, 非常满意的修复成功率为98 %。

2.2.3 个性化铸瓷基台 金属基台金属色透过牙龈外露, 无法满足所有患者需求^[23]。前牙种植区涉及美观修复, 重建红色和白色美学成为修复成功的关键。Ekfeldt等^[24]对130例患者185颗牙行个性化氧化锆基台修复, 并进行5年临床回顾性随访研究, 发现此类基台在植入后短期内具有良好的性能, 观察时间内的操作和生物学并发症发生率都很低, 患者对修复效果的满意度都很高。使用个性化铸瓷基台不仅能根据每一个患者的不同需求制定角度直径合适的基台, 而且在前牙区涉及美观问题, 铸瓷基台可以更好的恢复白色美学, 避免金属色外露。

2.2.4 牙冠修复 使用前述方法仍然无法达到理想修复效果时, 可根据需要在牙颈部设计牙龈瓷, 辅助恢复红色美学。种植牙与邻牙之间接触点距离牙槽嵴顶小于5 mm有助于牙龈乳头的成型, 尽可能消除“ 黑三角” 。Choquet等^[25]研究发现, 当两牙冠之间的邻接区至牙槽嵴顶的距离≤ 5 mm时, 乳头存在率为100%; > 5 mm时, 乳头存在率则低于50%。另外, 种植牙冠的咬合恢复直接影响植体的成功率, 平衡咬合接触, 消除咬合高点, 避免种植体受力不均衡。

美学效果评价可以分为主观评价和客观评价。主观评价常用的方法有简单的样本问卷调查研究和视觉模拟评分两种方法, 该评价方法临床操作比较简单, 但是受患者个体与主观因素影响, 可重复性差, 需要制定尽量客观的评价系统弥补其随意性。患者随访复诊时使用牙龈美学指数、牙冠美学指数和红色美学指数等指标均可对种植修复后牙龈进行系统性评分。

种植义齿牙周的探诊是随访的重要检查内容, 种植体牙周探针要使用塑料与尼龙探针减少对种植体的损伤, 力度合适并控制在0.2 N以内避免对牙龈的刺激。详细记录6个不同位点牙周的探诊深度, 复诊测量值与种植戴冠后即刻牙周探诊深度的记录值相比较, 有明显差异或探诊深度大于3 mm时及时给予牙周袋内派力奥上药, 并行X线检查确定种植体周围有无低密度影像。牙周上药每4 d 1次, 3~4次为一疗程, 观察探诊深度有无改变。告知患者注意口腔卫生, 定期复查维护种植体的稳定性。

综上所述, 上颌前牙区的软组织美学修复需要医师在整个医疗过程中做出科学准确的判断, 采用正确的治疗方法, 从术前风险因素评估到种植一期和二期软组织的增量、术后软组织形态的维护和牙周处理都应该引起医师的重视, 保证种植成功率的不断提升以达到更高的美学要求。