96例(122侧)中, 男83例, 女13例; 平均(55± 13)岁, 平均体重指数(BMI)(25± 1.8) kg/m²; 单侧疝70例, 双侧疝26例; 股疝7例; 其中1例为双侧复合直疝、斜疝3处; 2例合并精索脂肪瘤; 复发疝3例。96例中TEP 42例(53侧), TAPP 54例(69侧)。合并胆囊结石5例, 合并慢性便秘5例, 合并前列腺肥大7例。Ⅰ 型疝15侧(12.3%), Ⅱ 型疝36侧(29.5%), Ⅲ 型疝47侧(38.5%), Ⅳ 型疝24侧(19.7%), 均符合腹外疝的标准^[2] 。

全身麻醉 , 头低脚高位(15° ~30° )。

1.2.1 TEP技术 脐下缘偏患侧做一长1.0~1.5 cm长的切口, 切开腹直肌前鞘置入10 mmTrocar, 钝性分开腹直肌至腹直肌后鞘后穿刺置入10 mmTrocar, 进入腹膜前间隙, 充入CO₂气体, 建立腹膜外气腹, 30° 腹腔镜镜头镜推法扩大腹膜前间隙, 在脐耻连线及腹直肌外侧缘各分别穿刺5 mm Trocar作为主操作孔和辅助孔。切开腹横筋膜深层, 保留腹横筋膜浅层在腹壁上, 分离腹膜前间隙, 外侧达髂前上棘, 暴露腹壁下血管, 在腹壁下动脉和腹膜之间的间隙内将腹壁下动脉向上方、腹膜向下方进行分离, 过渡到髂窝, 并显露内环。继续分离腹横肌腱膜弓, 用分离钳将疝囊从精索或圆韧带上分离下来, 若疝囊较大难以分离, 可套扎疝囊后横断, 将腹膜与精索血管、输精管分开, 再显露“ 危险三角” 和髂血管。完成整个腹膜外空间的建立。自脐部10 mm Trocar置入适当网片, 展平网片完整遮挡耻骨肌孔。

1.2.2 Dion Ym技术 脐孔穿刺, 置入10 mm Trocar, 置入30° 镜, 气腹压力保持在14 mmHg。平脐患侧腹直肌外缘置入5 mmTrocar, 沿疝环口上方切开腹膜, 自脐内侧韧带至髂前上棘弧形切开, 小的斜疝或直疝疝囊完全剥离, 充分暴露使腹膜盆壁化, 分离范围同TEP, 放置合适补片, 生物胶固定, 连续缝合腹膜时适当降低气腹压力。随访6~36个月, 中位时间为19个月。

应用SPSS16.0软件包进行数据统计, 计量资料采用t检验, 结果以 x̅± s表示, 计数资料采用χ ²检验, P< 0.05为差异有统计学意义。

(1)腹横筋膜分为前后两层, 因此腹膜前间隙有腹横筋膜前后层之间的间隙和腹膜与腹横筋膜后层之间的间隙, LIHR就是在第2个间隙中开展; (2) TAPP的解剖标志 1条脐正中韧带(脐尿管残迹) , 2条脐内侧韧带(脐动脉残迹), 2条脐外侧韧带(腹壁下动脉表面的腹膜隆起) 1个膀胱上窝2个内侧陷窝2个外侧陷窝, 在TAPP分离中应注意不能超过脐内侧韧带, 在脐外侧韧带剪开时注意避开腹壁下动脉; (3)Retzius间隙腹膜前间隙在膀胱返折处, 腹横筋膜深层与腹膜分离, 膀胱及周围脂肪组织填充共同构成耻骨后Retzius间隙, 该区域为无血管的疏松结缔组织和部分脂肪组织; (4)Bogros间隙位于Retzius外上方, 其前方为腹横筋膜深层, 内侧界为腹壁下血管, 侧方界是盆壁, 下界为腰肌及其内的髂外血管, Bogros间隙里有来自腰丛的生殖股神经和股外侧皮神经称为“ 疼痛三角” , 所以分离疝囊时尽量避免过多使用电凝, 以免引起术后慢性疼痛; (5) “ Doom” 三角位于内环口下方由输精管和精索血管组成, 内含髂血管, 应避免使用疝钉, 防止出现难以控制的大出血; (6)部分股疝患者, 在疝囊外侧, 存在“ 死亡冠” 血管, 其位于Retzius间隙Cooper韧带上, 为腹壁下动脉分支和闭孔动脉的吻合支, 分离疝囊时严防损伤, 否则止血十分困难。

(1)LIHR建立腹膜外空间应正对耻骨肌孔, 并且还要超出3~5 cm^[4]。在操作过程中应尽量避免分离范围不足而导致的术后复发, 或分离范围过大引起的医源性损伤。文献报道腹膜前修补术复发的病例多数存在分离范围不足^[5], 尤其内下1/3区域分离不足更易出现复发。LIHR以分离到白色的标志性结构Cooper韧带为止, 精索与疝囊应高位游离, 超过弓状下缘2~3 cm为宜^[6]。而过度分离、电凝是引起LIHR术后的慢性疼痛最常见的并发症。本组2例出现暂时性感觉神经异常, 在术后5~12 d逐步消失, 回顾手术视频可能原因为手术分离过度、过多使用电凝所致, 与文献[7]报道相符。(2)补片的放置和固定:无论TEP或TAPP都应选择适当尺寸的补片并充分展开, 完全平铺合适放置避免补片移位、卷曲, 这是避免复发的重要之处^{[7, 8]}。目前, 我科采用生物胶固定补片可有效避免在TEP和TAPP术中因疝钉所导致的出血、永久性疼痛等并发症。(3) 较大的内环口应重新缝合使其缩小, 为防止补片在腹压增高时膨出、复发。开展LIHR之初曾出现3例阴囊、精索血清肿和补片膨出的问题, 我们采取应用腹腔镜内环口高位结扎类似的办法封闭或缩小内环口, 有效避免补片膨出阴囊血清肿等问题, 取得较满意的治疗效果。(4)复发疝的再手术:对于非补片修补术后和非腹膜前(包括Plug)修补术后复发的病例, LIHR仍然是理想的选择^[9], 可以避免前入路手术腹股沟管解剖中精索损伤的可能, 但对于腹膜前间隙补片修补术后的复发病例, 不建议TEP。

总之, LIHR术式合理, 是目前腹股沟疝修补的常用术式之一, 其具有创伤小、恢复快, 复发率又低于传统手术, 其优势不容置疑, 已成为目前疝修补的主流^{[10, 11]}。TAPP可更易于发现隐匿疝的存在, 并同时予以修补, 修补前缝合关闭腹膜探查口, 可依然经腹膜前间隙完成对侧的分离和修补; TEP的技术优势在于保持腹横筋膜的完整性并减少腹腔并发症, 但对于初开展该手术应加强对MPO的学习和认识, 并由有手术经验医师的指导, 有利于缩短学习曲线, 迅速掌握该手术。