1.1.1 关注结果 绩效的研究起源于20世纪初期西方国家的商业实践, 至今一直是实业界和理论界研究的热门领域。最早研究个体工作绩效的是工业心理学家Munsterberg^[1], 当时的研究者如Bernardin等^[2]对于工作绩效的认识是单维的, 认为个体绩效是人们从事某一活动取得的结果, 表现为工作产出的数量和质量。该类绩效观学者认为, 结果比行为更容易用客观标准来衡量, 可以通过对照预先确定的工作目标或绩效标准, 评定组织成员工作任务的完成情况和工作职责的履行程度。

1.1.2 重视行为 上述观点受到了Murphy, Cleveland等^[3]组织行为学和心理学研究者的质疑。他们注意到, 由于组织结构的日益扁平化, 岗位工作和职责的进一步复杂化和模糊化, 工作结果可能有与员工毫无关系的其他因素在起作用。另外, 员工没有平等地完成工作的机会, 并且在工作中的表现不一定都与工作任务有关。过分强调结果容易导致短期效益, 忽视重要的程序因素和人际关系因素, 强化反生产绩效行为, 降低员工的组织承诺。因而, 一些学者倾向于从行为和过程的角度理解绩效, 将其视为一个包含社会情境、情感和认知因素的复杂概念。1978年, Katz和Kahn^[4]开创了绩效行为结构模型, 使绩效是行为本身的观点在理论界掀起研究狂潮, 导致了其后组织公民行为(Smith, Organ, Near^[5])、亲社会公民行为(Breif, Motowidlo^[6])、角色外行为(Van Dyne^[7])的诞生。基于这种绩效观, 研究者们开发了行为锚定等级评价法(BARS)、行为观察量表法(BOS)等一系列行为测量方法。通过关键事件技术(CIT)系统地考察员工在工作当中的行为表现, 将其行为与组织希望所表现出的行为进行对比, 确定员工的绩效水平。

1.1.3 结果与行为并重 随着研究的推进, 人们逐渐认识到单纯的行为效标面临效度问题, 需要建立行为与结果之间的联系。由于行为是产生绩效的直接原因, 个体对组织的贡献体现为工作结果, 对绩效的认识开始突破了单维度视角, 绩效被看作“ 结果” 与“ 行为” 的统一体^{[8, 9, 10]}。Borman和Motowidlo^[11]提出了最具影响力的“ 任务绩效— 关系绩效” 二维模型。组织开始从工作行为与工作结果方面对员工绩效进行全面、系统和科学的考察。

1.1.4 关注能力及特质 伴随人力资本在知识经济时代发挥的作用日益显著, 研究者开始不再仅仅关注员工“ 做了什么” (即期绩效), 而更重视其“ 能做什么” (预期绩效)^[12]。于是, 一种新的更接近绩效管理的根本宗旨— — 关注未来的绩效观应运而生。它视绩效为员工各方面素质在具体工作条件下的综合反映。这表明广义的绩效既包括目标产出, 又包括行为与能力的改善。在这样一种绩效观下, 组织关注的是员工在多大程度上具有某些被认为对组织成功非常有利的人格特质。相应地, 绩效评价更多是与胜任特征模型相结合进行, 通过测量个体的胜任力来说明个体的绩效。

1.1.5 三因素模型 有关绩效的研究已持续进行了近一个世纪, 人们对绩效的认识不断丰富并臻于完善, 但绩效的定义还没有统一的说法。正如Bates和Holton(1995)所言:绩效是一个多维度、多层次的综合体, 观察和测量的角度不同, 其结果也会不同^[13]。只是“ 多维、多层” 之中究竟包含哪些因素, 如何对其细分, 研究者们见仁见智, 达成的共识是认为绩效的本质在于个体为了更加有效地向目标迈进而正确地做正确的事。它对未来具有明确的指向性, 在现实中具有客观的存在性, 对过去具有合理的可溯性, 是组织对个体的期望, 也是个体对组织的承诺。

在综合前人研究的基础上, 本研究认为结果根源于行为, 行为根源于特质和能力。结果、行为、能力三者之间是递次驱动的关系。将绩效看作结果、行为和能力的总和, 能够更全面客观地衡量绩效水平, 为个体提供更丰富的绩效反馈信息, 有助于多角度地指导和激励个体工作。因此, 可构建“ 结果— 行为— 能力(胜任力)” 三因素绩效结构模型(图1)。其中, 任务绩效是以可量化的结果为表征的个体产出。行为绩效是与个体产出相对应的行为过程的描述性表征。潜在绩效是与个体产出直接对应的能力、素质和思维模式等的描述性表征。

图1

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	图1 个体绩效结构

基于上述分析, 本研究认为医务人员的临床工作绩效是“ 医务人员在某一期间, 基于临床工作岗位应负职责表现出的与所在医疗机构发展使命及战略目标相关的、可观测、可衡量的工作能力、工作表现和取得的工作成果。”

回顾现有文献, 随着对临床医务人员职业发展的重视, 对临床工作的复杂性、差异性以及临床工作效果的多因性、隐蔽性和迟效性的认识不断深入, 大部分研究主张医务人员的工作绩效不仅包含结果, 而且要关注知识、能力水平、工作态度和行为表现等, 提出的评价指标比较类似^{[14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22]}, 反映了个体绩效内涵研究的结果, 体现了指标与个体绩效维度之间的关联。但纵观来看, 会发现仍少有研究立足绩效内涵分析和确立指标, 建立的指标体系各有千秋, 指标数量或名称、归属层级不尽相同。

具体来说, (1)指标体系的构建方法或角度不同, 提炼的一级指标存在差异。刘贝贝、韩彩芬等^{[23, 24]}借助平衡计分卡思想, 围绕财务、客户、内部流程、学习与成长四个维度构建了临床医生绩效评价体系。滕怀金等^[15]在征求管理和临床专家意见的基础上, 将基本素质指标、医疗工作指标、卓越性指标列为一级指标。郑西川等^[25]依托医院网络系统数据资源, 将基础指标、业务工作和科研教学作为临床医师综合评价的一级指标。曾广基等^[26]依据医院战略发展目标、科室目标提出肿瘤专科医师绩效评价指标, 包括医疗工作绩效管理、科研能力和水平、教学综合素质、医德医风、财务收入五个一级指标。郑大喜提出医生只为患者的病情负责, 对其考量要从“ 经济考核” 回归至“ 专业考核” ^[27], 并同张翠萍等主张采用关键绩效指标法和战略目标分解法将工作态度、能力、业绩、行为作为临床医生的一级绩效考核指标^{[18, 20]}。陈燕燕等^[21]从胜任力的角度将医疗业绩、科研业绩、职业道德、工作素养、服务品质作为临床医生绩效评价的一级指标。刘树奎等^[19]也认为所有指标应以医生能力为导向, 构建了含有战略执行、沟通协调、诊疗效果等13个指标的医生绩效考核指标体系。(2)定义为同一层级且相同指标的内容不同。如, 有研究认为医疗工作业绩包含工作数量和质量2个二级指标^[15]。有的认为包含工作量、工作效率、诊断质量和治疗质量等多项二级指标^[26]。有的认为除工作数量、工作质量外, 还包括科研成果及获奖^[18]。(3)同一或相近指标内容归至不同指标。如, 有的将医德医风纳入工作态度^[22]。有的将其归为基本素质^[15]。有的则视其为一级指标^{[21, 26]}。

这些情况反映了医务人员绩效评价指标提取的依据不充分, 各层级指标缺乏有力的推导与过渡, 各层级内部指标之间的关系不明晰, 造成指标归属混乱。表明指标体系的构建缺少绩效理论或没有充分发挥绩效理论的指导作用, 指标设计的系统性和严密性还需进一步提升。

2.2.1 构建思路及方法 针对上述不足, 本研究认为可通过工作职责分析法提炼医务人员临床工作绩效评价的一级指标。由于工作职责与绩效类型彼此兼容, 可将二者进行整合形成二级指标。在此基础上, 通过对现有文献构建的指标进行归类、筛选与合并, 确立相应的三级指标即具体评价内容, 从而初步形成医务人员临床工作绩效评价指标体系。

2.2.2 分析过程与结果 医务人员是掌握医药卫生知识, 从事疾病预防和治疗, 解除患者疾苦, 维护患者身心健康的专业人员。该职业“ 救死扶伤, 治病救人” 的社会职能定位及“ 维护、促进人类健康” 的职业使命是其存在的依据和发展导向, 也从根本上决定了医务人员的临床工作职责, 可归为:(1)专业诊治。借助专业知识技术直接面对患者积极进行诊疗, 力争解除患者痛苦, 包括躯体的和精神的。(2)医患交流。与患者保持良好沟通, 尊重患者的自主权和知情权, 向本人及家属解释说明病情, 包括诊断、治疗、预后等有关医疗情况并进行一定的健康教育。(3)职业自律。包括生命至上、公正合作、保护隐私、遵循伦理等职业道德素养等。上述三项工作职责可作为医务人员临床工作绩效评价的一级指标。结合绩效类型, 可确立二级指标包括诊疗产出、诊疗行为、诊疗能力、沟通成效、沟通行为、沟通能力、自律成就、自律行为和自律能力。三级指标可待进一步进行文献成果分析或进行专家咨询提取确立。