患者, 女, 28岁, 已婚, 孕2产1, 末次月经为2014-07-23, 孕16⁺⁵周, 预产期为2015-04-30。在我院产科行围产保健过程中发现患者有食欲减退、食量减少、乏力等一系列症状, 患者一直以为妊娠引起不适, 未予重视。外院产检结果显示各项检查正常, 既往慢性乙型病毒性肝炎病史6年未治疗, 否认其他病史。查体:体温36.5 ℃, 脉搏82 次/min, 呼吸19 次/min, 血压110/70 mmHg。全身皮肤及黏膜无黄染, 未见瘀点、瘀斑及皮下出血, 蜘蛛痣阴性, 全身淋巴结未及异常肿大, 心肺无异常, 下腹部膨隆。辅助检查:血常规、凝血功能、肝功能检查均正常。唐氏筛查提示:开放性脊柱裂(OSB)比值异常升高, AFP 257 200 ng/ml。彩超检查:肝右叶内可见一偏低回声团, 大小约35 mm× 42 mm, 边界欠清, 形态欠规则。提示:肝内低回声占位, 性质待查(图1)。腹部CT扫描:肝右前叶下段可见一类圆形低密度影, 边界清楚, 密度均匀, 大小约3.7 cm× 4.0 cm× 4.5 cm, 增强扫描动脉期病灶斑片状及条索状强化(图2、3); 门脉期病灶边缘不规则强化, 强化程度有所降低; 实质期病灶强化程度明显降低。考虑原发性肝癌可能性大。请肿瘤科会诊认为:患者有乙肝史, CT及彩超见肝右叶内实性占位, AFP> 400 ng/ml, 诊断原发性肝癌, 符合诊断标准^[5], 并向患者说明治疗前景, 建议尽快外科治疗。行全科会诊:产科应尽快终止妊娠, 行放射介入治疗, 并交代其可能预后差的结局。最后患者要求引产并出具引产证明, 按照治疗方案积极治疗。随访至今, 预后尚可。

图1

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	图1 妊娠中期唐氏综合征筛查发现原发性肝癌肝部B超

图2

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	图2 妊娠中期唐氏综合征筛查发现原发性肝癌腹部CT平扫

图3

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	图3 妊娠中期唐氏综合征筛查发现原发性肝癌腹部CT增强扫描

孕妇AFP由肝脏、胎盘及胎儿肝脏产生, 一般在妊娠12~14周时开始上升, 在28~32周时孕妇血中AFP含量可达到最高峰, 此时维持在一个相对稳定的水平, 在分娩后AFP逐渐恢复正常。因此, 妊娠期间AFP呈不同程度升高, 但其升高程度有范围的界定, 一般孕期AFP仍保持在500 μ g/L以下。超出正常范围, 尤其是AFP超过800 μ g/L时, 应及时进一步检查^{[6, 7, 8]}。

Cobey和Salem ^[9]总结了98例妊娠合并肝脏肿块, 其中33 例为原发性肝癌, 并且其中20例在孕初期死亡。主要是由于肝癌早期症状很不典型容易被忽视, 妊娠合并肝癌就更难做到早期诊断, 分析原因可能与妊娠期甾体类激素特别是雌激素在孕期迅速增长有关^{[10, 11]}, 甾体类激素可促使肝癌细胞迅速生长, 侵袭性更强, 并抑制T淋巴细胞介导的细胞免疫, 促进肿瘤的生长及转移, 导致肝癌的生长速度较快, 加重原有的肝病。本例患者伴有食欲减退、乏力等症状, 一直以为是妊娠反应, 未予重视, 只是在唐氏筛查中发现AFP异常升高, 达257 200 ng/ml才引起注意。因此, 大多数患者就诊时较晚, 并发症多、病情严重, 治疗效果差, 病死率高。

本例患者乙肝“ 小三阳” 达6年之久, 未给予任何治疗, 自怀孕一直伴有食欲减退、乏力等症状, 而这些症状在正常妊娠时也会出现, 只是在孕16⁺⁵周唐氏筛查时发现AFP水平异常升高, 才引起重视, 加之超声及CT结果确诊为妊娠中期合并原发性肝癌, 选择终止妊娠综合治疗, 目前愈后较好。回顾分析本例患者病史情况, 临床出现的一系列症状缺乏特异性, 加之肝脏代偿功能强大, 早期诊断存在困难, 一方面产科医生常将注意力关注于产科情况, 难以将孕妇的某些症状与恶性肿瘤相联系; 患者对自身症状不重视, 误认为妊娠引起的相关症状, 加剧了妊娠期肝癌的诊断难度。另一方面患者有乙型肝炎病史, 没有进行腹部超声检查及定期监测AFP水平。有研究表明, 乙型肝炎病毒感染与原发性肝癌高发有关^[12], 导致妊娠期肝癌在早期常被忽视或漏诊。

因此, 建议怀孕前进行全面检查, 若乙肝表面抗原(HBsAg)阳性时要引起高度重视, 怀孕后除一系列产检外, 每月定期监测AFP水平, 发现异常升高时行腹部超声检查, 必要时行CT或核磁共振确诊; 产科应建立特殊孕妇病例产检档案, 加强孕妇监护, 全面分析评估。同时, 临床医生应具有丰富的临床经验和细致的临床分析能力, 及时准确诊断, 以便早期发现病情变化, 达到早发现、早治疗、愈后良好的疗效。