患者, 女, 37岁。平素月经规律, 末次月经2015-10-23, 停经46 d后, B超提示宫内单活胎, 合并巨大子宫肌瘤, 大小21 cm× 20 cm× 18 cm, 子宫肌瘤内可见囊性改变; 早孕期无腹痛及阴道出血, 胎儿检查正常。孕21周时体温升高, 最高可达38 ℃, 同时出现肌瘤处疼痛, 伴有不规律宫缩, 查CRP升高> 200, 白细胞总数升高至16.3× 10⁹/L, 中性粒细胞82.1%, 收入院, 给予盐酸利托君抑制宫缩, 同时给予抗生素及对症治疗, 1周后症状缓解, 化验检查正常出院。整个孕期子宫肌瘤大小变化不明显。孕38周, 自然临产入院, 试产过程中宫缩乏力, 产程无进展, 决定剖宫产结束妊娠。术中见子宫受到肌瘤重力牵拉作用, 明显左旋, 切口下可见右侧阔韧带内迂曲的血管, 子宫左前壁见巨大肌瘤结节, 直径20 cm, 肌瘤包膜完整, 与周围组织无黏连, 做子宫下段横切口, 娩出胎儿后可见多量的灰黄色浑浊液体自子宫上方流出, 内含有大小不等坏死块状物, 考虑按压宫底时囊性变的肌瘤结节破裂, 坏死液化物流出。娩出子宫肌瘤及子宫, 见肌瘤结节根部位于子宫左前壁接近宫底处, 明显向外凸出, 大小20 cm× 20 cm× 18 cm, 上1/3已经完全囊性变, 顶部见破裂口长10 cm, 吸出盆腔内及肌瘤结节内液化坏死组织1200 ml。常规缝合子宫下段切口后, 于子宫下段两侧阔韧带无血管区造洞, 乳胶引流管1根自阔韧带造洞处环绕子宫1周, 拉紧乳胶管暂时阻断子宫动脉血流, 剔除肌瘤, 见肌瘤结节根部组织与子宫肌层界限清楚。1-0可吸收线八字缝合肌瘤基底部关闭瘤腔, 1-0可吸收线连续锁边缝合子宫浆肌层, 再次形成光滑子宫表面, 完成子宫肌瘤剔除术, 用时8 min, 松开乳胶管恢复血流, 未见出血。缝合过程中给予卡前列氨丁三醇注射液500 μ g注射于子宫肌层, 促进子宫收缩, 防止出血。

手术顺利, 术中出血320 ml。术中置腹腔引流管1根, 术后第3 天拔除。围术期预防性应用抗生素, 术后第1 天, 肠蠕动恢复, 正常进食, 大小便正常。术后患者低热2 d, 体温最高37.9 ℃。术后第3天复查血红蛋白101 g/L, 白细胞及中心粒细胞均分类正常。病理结果:子宫肌瘤红色变性, 部分坏死, 符合妊娠期改变。子宫收缩正常, 术后第5天腹部切口愈合Ⅱ /甲, 正常出院。

妊娠合并子宫肌瘤占肌瘤患者的0.5%~1.0%, 在妊娠中占0.3%~1.2%^[2], 但临床上对巨大子宫肌瘤合并妊娠报道较少。子宫肌瘤的大小及类型与妊娠、分娩密切相关, 子宫肌瘤孕妇流产率是正常孕妇的2~4倍^[3]。由于肌壁间肌瘤过大可引起宫腔变形, 甚至导致流产; 黏膜下子宫肌瘤增加受精卵的着床难度, 也会导致流产, 并易引起前置胎盘^[4]。本例患者缺乏孕前检查, 停经后就诊于我院, 检查提示宫内早孕, 同时发现子宫肌瘤巨大, 直径达20 cm, 考虑位于左侧子宫壁, 接近宫底部, 明显向外凸, 对妊娠影响不大, 决定继续妊娠。患者在孕期并未出现阴道出血等流产征象, 胎儿发育正常。

妊娠期子宫肌瘤的常见症状时疼痛, 巨大子宫肌瘤症状更为明显。本例患者在孕21周出现疼痛症状, 伴有宫缩, 同时出现体温升高, 检验提示白细胞总数和CRP均升高, 考虑肌瘤变性引起症状, 给予盐酸利托君以及对症治疗, 1周后症状缓解出院。研究表明疼痛症状与肌瘤变性有关, 妊娠妇女激素水平增高, 以及周围组织压迫会引起子宫肌瘤血液循环障碍, 导致肌瘤出现红色变性, 甚至出血坏死^[5]。小剂量肝素配伍舒喘灵治疗子宫肌瘤变性安全有效 ^[6], 可以在以后的临床实践中运用。

妊娠合并子宫肌瘤患者的分娩方式, 与肌瘤的大小和位置密切相关。子宫肌瘤过大容易引起胎位不正, 子宫肌瘤位置过低, 肌瘤会妨碍胎先露下降, 若胎盘附着处在子宫肌瘤附近, 胎儿娩出后易出现胎盘粘连、子宫收缩不良引起产后出血。本例患者孕足月后自然临产, 入院后再次用超声探查子宫肌瘤与胎盘的附着关系, 胎盘附着部位在宫底及右侧壁, 子宫肌瘤在左侧, 考虑胎盘粘连和产后出血的风险不高, 因此决定经阴道试产。临产后宫缩乏力, 对于宫缩乏力的原因, 术后分析由于子宫左侧壁巨大的子宫肌瘤, 子宫明显左旋, 很可能在一定程度上影响胎头衔接, 进而影响子宫收缩, 引起宫缩乏力, 产程无进展。给予缩宫素, 加强宫缩继续经阴道试产, 但是患者拒绝, 决定行剖宫产术。

妊娠合并子宫肌瘤的患者, 在剖宫术同时是否行子宫肌瘤剔除术仍然存在一定的争议。有研究认为, 剖宫术同时剔除肌瘤, 增加出血及产妇感染概率, 且产后子宫肌瘤会缩小, 剖宫产同时可以先不处理肌瘤^[7]。但是最近研究表明, 妊娠期子宫肌瘤的大小多数保持不变, 在孕20周后甚至有75%病例子宫肌瘤变小^[8], 大多数肌瘤术后不会消失, 有一部分还需二次手术治疗。剖宫产同时剔除肌瘤避免了患者二次手术, 符合减少创伤的理念。因此越来越多的报道认为, 剖宫产同时剔除子宫肌瘤安全有效^{[9, 10]}。此外, 子宫肌瘤还会引起产后子宫复旧不佳, 容易导致晚期子宫出血和感染, 因此, 提倡剖宫产同时行子宫肌瘤剔除手术。本例巨大子宫肌瘤直径20 cm, 患者孕足月自然临产, 临产后因宫缩乏力, 转行剖宫产术, 术中在挤压宫底时出现囊性变的肌瘤破裂, 内容物流入腹腔, 虽经过仔细吸引和冲洗, 但仍不能避免少量坏死物质残留在盆、腹腔内, 本例患者术后低热2 d, 不除外与手术中肌瘤破裂, 坏死物质流入腹腔有关。如果经阴道试产, 患者在第2产程屏气用力施加腹压是否同样会引起囊性变的肌瘤破裂, 如果发生肌瘤破裂引起急腹症, 仍需手术治疗, 因此术后分析, 在本例巨大子宫肌瘤并有囊性变的情况下剖宫术措施是适当的。手术中用止血带环绕子宫下段, 暂时阻断子宫动脉血流, 及时应用促进子宫收缩药物, 术中出血并未明显增加。术后腹腔引流, 围术期应用抗生素, 未发生围术期感染。

综上所述, 妊娠合并巨大子宫肌瘤需要在孕早期判断子宫肌瘤的位置, 如果肌瘤位于浆膜, 可以继续妊娠至足月。孕足月如肌瘤位置不影响胎先露下降, 可以经阴道试产, 试产过程不顺利, 尽早剖宫产, 手术过程中注意按压宫底协助娩出胎儿时, 避免压迫肌瘤, 防止肌瘤囊性变部分破裂, 剖宫术同时剔除巨大子宫肌瘤, 手术中用止血带以及促进子宫收缩药物防治出血, 手术安全可行, 未增加产后出血, 避免患者因巨大子宫肌瘤再次手术。