超声检查简便、无创、费用低廉, 能较准确地检出盆腔病变, 在诊断腹膜种植转移上具有一定价值^[7]。曲延峻等^[8]对32例卵巢癌患者进行术前超声检查与手术病理结果对比研究, 发现直径大于3 cm的种植转移灶不易漏诊, 而小于3 cm病灶的检出则与病灶位置及是否存在腹水密切相关。对肝脾表面、肝肾间隙或大网膜靠近前腹壁的种植, 超声可以准确检出1 cm左右的病灶。对肝盲区、肠系膜、肠管表面等区域的种植灶, 在没有腹水的情况下, 即使3 cm的病灶也可能漏诊。

此外, 腹膜种植灶的检出准确率还与超声探头选择有关^[9]。经腹超声探头频率低, 易受膀胱充盈影响; 经阴道超声探头频率高, 可避免膀胱充盈程度及气体干扰, 且更接近盆腔内组织结构, 利于小病灶和腹膜增厚的显示, 能检出直径0.5~0.7 cm的小病灶。部分经腹超声检查未发现或仅怀疑而不确定的腹膜种植灶, 改用经阴道超声检查后可以提高诊断准确性。

超声诊断腹膜种植转移的局限性在于:受客观条件影响较大; 敏感性不高; 常低估卵巢癌分期。此外, 操作者主观因素往往也影响超声检查结果的准确性。同时, 超声诊断卵巢癌腹膜转移灶的敏感性明显低于CT和MRI。因此, 超声对腹膜种植转移的诊断价值有待进一步提高。

近年来MDCT迅速发展, 它扫描速度快、空间分辨率高, 可短时间内完成大范围腹部扫描, 无创获得优质清晰的解剖细节。

2.2.1 CT平扫 MDCT可进行多平面图像重组, 全面观察结构关系。其诊断腹膜转移的敏感性和特异性远远优于超声^[10]。对伴腹水的患者, CT平扫能准确发现1 cm以上种植结节, 足量腹水情况下, 可检出病灶直径小达2~3 mm^[11]。但无腹水或腹水较少时较小腹膜转移易漏诊或误诊。此外, MDCT对种植灶的检出准确性也受部位影响, 容易漏诊的部位主要在右膈下间隙和小肠浆膜表面, 针对118例卵巢癌转移的CT研究结果显示, 对这些隐蔽部位的诊断灵敏度仅为 25%~37%, 而对于小肠壁局限性增厚的种植灶, MDCT的检出率仅有12%~37%^[12]。

2.2.2 动态增强扫描(Dynamic contrast enhancement, DCE) MDCT动态增强扫描通过对组织强化行为进行连续观察, 运用血流动力学模型评价肿瘤组织血流。肿瘤新生毛细血管较正常血管渗透性大, 造成血流动力学差异, 而腹膜种植转移灶和原发卵巢癌病灶有同质性, 血供特点亦与原发灶相似。因此, 动态增强扫描可通过结节异常强化来早期发现转移灶, 并具有较高的敏感性和特异性^[13], 同时对隐蔽部位转移的诊断准确性大大提高, 弥补了CT平扫的不足。但是动态增强CT在不伴腹水的腹膜转移灶显示上仍存在较大局限^[14]。

2.2.3 腹腔灌注造影术 腹腔灌注造影术通过向腹腔引入人工对比剂, 衬托出腹膜转移灶。造影剂将两腹膜撑开, 减少腹膜折叠处的“ 种植假象” 。何斌等^[15]研究显示, 腹腔灌注造影术对卵巢癌腹膜转移结节显示的阳性率为83.3%, 优于普通MDCT扫描的34.3%。且该技术对不伴腹水或少量腹水的卵巢癌腹膜转移的发现率与准确率均高于单纯MDCT平扫。但是由于该操作有一定侵袭性和操作难度, 目前应用尚不普遍。

MDCT检查方便快捷、图像质量优良, 具有敏感性高、无创等特点, 已成为卵巢癌术前分期的主要方法。其局限性在于:电离辐射, 尤其是动态增强扫描时尤为显著; 对比剂过敏反应限制了其在部分患者中的应用。

MRI具有较高软组织分辨率, 能多方位及多参数成像, 更好地显示盆腔脏器解剖关系及结构层次。

2.3.1 扩散加权成像技术(diffusion weighted imaging, DWI) DWI不同于传统MRI扫描序列, 其成像基础依赖水分子布朗运动, 反映组织中水分子扩散程度 ^[16]。卵巢癌细胞密度高, 细胞外间隙减小, 同时, 细胞核质比增大, 再加上细胞生物膜的限制和大分子物质对水分子的吸附作用, 共同造成转移灶水分子布朗运动减弱, ADC值减低, DWI信号增高。DWI上种植灶的高信号与背景组织的低信号形成鲜明对比而易于观察, 因此被称为“ 类PET” 。

Chie等^[17]研究表明, DWI在诊断腹膜种植转移灶时的敏感性和特异性分别为90%和95.5%, 其检测腹膜转移灶的能力与增强MRI相当。与CT成像结果比较显示, 当转移灶小于1 cm时, CT敏感性降低, 但DWI凭借优越的软组织分辨力及对细胞密集性实性病变的显示能力, 可显示最小达5 mm的腹膜种植灶。并且, DWI成像抑制病变周围的腹水、肠内容物和脂肪信号, 突显种植灶边缘, 从而增加困难解剖部位的病灶检出率^[18]。

DWI诊断腹膜转移具有敏感性高、信噪比高和灵敏度高的特点, 克服了CT及常规MRI扫描的诊断缺陷, 提高了直径小于1 cm转移灶的检出率, 并提高困难解剖部位病灶的检出率和敏感性。

2.3.2 动态增强MRI(Dynamic contrast enhancement, DCE-MRI) DCE-MRI是一种利用对比剂, 无创评价肿瘤和组织血管特性的功能成像方法, 与MDCT动态增强原理类似。但是与MDCT动态增强扫描相比, DCE-MRI对软组织的分辨率更高, 并具有更高的诊断特异性和敏感性。在注射钆对比剂3~10 min 后采用延迟增强检查腹膜可进一步提高腹膜转移灶检出率^[19]。另外, MRI扫描避免了电离辐射危害, 且MRI对比剂不同于碘对比剂, 过敏反应少, 适用人群更加广泛。

2.3.3 滑动多层(sliding multi-slice, SMS)MRI 技术 SMS技术是由Fautz和Kannengiesser^[20]于2006年在全身磁共振技术基础上提出的新MRI技术。该技术允许任意数目轴位层面的无缝采集, 并在腹部和盆腔获得和常规静止MRI类似的图像质量。使用SMS技术, 可以和CT一样, 在短时间内获取大范围检查图像, 且对图像质量影响甚微。张伶等^[21]将盆腔MRI常规序列与SMS序列相结合, 组成卵巢癌患者的 MRI检查方法, 发现SMS-MRI检出腹膜种植灶能力优于MDCT, 对卵巢癌的分期准确性可达100%。

综上, MRI能准确评价卵巢癌腹膜转移灶范围, DWI、动态增强MRI能更好地检查小转移灶。新技术SMS的出现, 使一次性扫描发现腹膜转移灶、快速完成卵巢癌分期成为可能。因此在评估肿瘤分期, 侦测各部位转移灶等方面有良好的应用前景。同时, 没有辐射损害, 适合反复进行影像检查的患者。但是扫描时间较长、需要患者检查前准备及配合度较高。

传统影像学检查方法主要描绘病变的形态学改变, PET从分子水平检测体内组织、器官功能和代谢情况, 并进行动态观察, 从而准确发现病变部位^[22]。利用肿瘤组织快速增殖、葡萄糖载体增多和磷酸化酶的活性增高、糖酵解代谢率增加等生物学特征, 可早期发现和确定远隔转移。因此, PET是发现卵巢癌患者多发转移的有效诊断方法。Dwamem等^[23]对14项研究共514例患者的荟萃分析结果显示, PET对肿瘤诊断的敏感性和特异性为79%和91%。然而PET也有其局限性, 临床研究发现18-FDG并非完全特异性地被肿瘤摄取, 在某些病变其摄取率甚至可达到恶性病变的程度, 出现假阳性, 因此在肿瘤的诊断上存在假阳性、非特异性的问题。同时由于PET空间分辨率低, 如病灶直径在5 mm以下则难以显示, 所以在转移灶的诊断上也存在假阴性的问题。

PET-CT实现了功能与结构成像的同机融合, 弥补了定性诊断困难和定位的不精确、生理性摄取所致假阳性的缺陷^[24]。PET-CT诊断卵巢癌种植灶的灵敏度不及MRI, 但是准确度优于MRI。PET-CT可以早期额外发现全身其他部位的转移病变, 从而准确确定卵巢癌的实际分期。但是PET-CT存在几个缺陷:并没有实现真正的同步数据采集; 辐射剂量较高; 费用昂贵限制了其临床使用价值。

PET-MRI作为继PET-CT应用于临床后的一种新的多模式成像设备, 实现了解剖、代谢、生化影像的实时融合^[25]。PET-MRI能够提供与PET-CT相当的定量信号, 在全身病灶检测和定位方面不逊于PET-CT。并且MRI与CT相比有更高的软组织分辨率, 有特殊的扫描序列能提供更多功能及代谢等影像信息, 同时免除了CT部分的辐射。但是一体化的PET-MRI目前主要用于动物实验及临床前研究, 暂时还没有其对卵巢癌腹膜转移的检查价值的研究结果。PET-MRI与PET-CT相比有明显的优势, 具有很好的临床应用前景, 笔者也期待其在卵巢癌分期转移中能发挥巨大价值。

总之, 影像学检查可以准确检出卵巢癌的腹膜转移灶, 有着较高的分期准确性, 简便无创、重复性好。MRI对转移灶的检出有着明显优势, 但是费用及患者配合度要求较高, 所以CT可作为替代的优选检出方法。有条件的患者可进一步进行PET-CT/MRI检查, 可发现以往检查遗漏的隐蔽病灶。随着影像学技术的不断发展和进步, 依靠影像学方法对卵巢癌腹膜种植转移的诊断进而提高分期价值方面会有一个质的飞越。