引用本文
刘昆强, 张震, 王琛, 陈震, 张军. 经脐单切口与传统腹腔镜诊治小儿急性阑尾炎效果比较[J]. 武警医学, 2016,27(3): 265-267.
LIU Kunqiang, ZHANG Zhen, WANG Chen, CHEN Zhen, and ZHANG Jun. A comparativestudy of single-incision laparoscopy and conventional laparoscopy for acutechildren appendicitis[J]. Medical Journal of the Chinese People's Armed Police Forces, 2016,27(3): 265-267.  
Permissions
Copyright©2016, 《武警医学》编辑部
《武警医学》编辑部 所有
经脐单切口与传统腹腔镜诊治小儿急性阑尾炎效果比较
刘昆强1, 张震2, 王琛2, 陈震2, 张军2
1.101101,北京市通州区妇幼保健院儿童外科
2.100021 北京,首都儿科研究所附属儿童医院普通外科
通讯作者：张 军,E-mail: doczhangjun@126.com

作者简介:刘昆强,本科学历,主治医师。

基金资助: 1.首都儿科研究所培育计划基金(青年-14年-01); 2.国家自然科学基金(81560087); 3.内蒙古自治区自然科学基金(2015MS0837)
摘要

目的 探讨经脐单切口腹腔镜技术在小儿急性阑尾炎诊断和治疗的安全性及可靠性。方法 回顾2013-03至2015-03收治的小儿急性阑尾炎112例病历资料,分为经脐单切口与传统腹腔镜诊断和手术治疗两组。手术时年龄为生后2 h~16岁,平均随访时间13.7个月(3~24个月),其中单纯性阑尾炎28例,化脓性阑尾炎58例,坏疽阑尾炎26例。结果 通过比较单切口腹腔镜组及传统腹腔镜组治疗小儿阑尾炎,手术时间前者较后者有明显缩短[(35.9±10.0)min vs (41.7±15.1)min, P<0.05],在术中出血量、术后肠功能恢复时间、住院时间、术后并发症方面两组差异无统计学意义。结论 经脐单切口腹腔镜技术是诊断、治疗小儿急性阑尾炎的安全、可靠的方法,术后近期疗效满意,为小儿急诊外科诊治提供了新的途径。

关键词: 阑尾炎; 经脐单切口,腹腔镜; 小儿急诊外科
中图分类号:R574.61
A comparativestudy of single-incision laparoscopy and conventional laparoscopy for acutechildren appendicitis
LIU Kunqiang1, ZHANG Zhen2, WANG Chen2, CHEN Zhen2, and ZHANG Jun2
1.Department of Pediatric Surgery,Tongzhou District Beijing Maternal and Child Health Hospita, Beijing, 101101,China
2.Departmentof General Surgery,the Affiliated Children’s Hospital, Capital pediatricInstitute, Beijing 100220,China;
Abstract

Objective To describe the technique and evaluate the outcome of singleincision laparoscopic approach for acute appendicitis in children.Methods 112 Children with acute appendicitis who underwent single-incisionlaparoscopic surgery or conventional laparoscopic surgery between March 2013 and March 2015 were reviewed. Mean age at operation were 2 h~16 years. The mean follow-up period was 13.7 months (range, 3 to 24months). 28 acute simple appendicitis, 58 suppurativeappendicitis and 26 gangrenous appendicitis were included.Results All cases underwentsingle-incision laparoscopic surgery or conventional laparoscopic surgerysuccessfully. Mean operation time was decreased in single-incision laparoscopicsurgery group ( P<0.05). There was no significant difference between the 2groups in intraoperative blood loss, postoperative complication andpostoperative stay.Conclusions Singleincision laparoscopic approach for hernia of acute appendicitis is a safe andeffective, minimally invasive new technology.

Keyword: appendicitis; single incision laparoscopic approach; pediatric emergency surgery

单孔腹腔镜技术越来越多地运用于成人外科领域, 并逐渐运用于小儿, 胆囊切除术、幽门肌切开术、腹股沟疝修补术、精索静脉高位结扎术、Nissen胃底折叠术、巨结肠经肛门根治手术等, 但最多用于儿童平诊治疗; 小儿急腹症治疗因人员及设备限制, 现多采用传统的三孔腹腔镜治疗[1, 2, 3]。首都儿科研究所附属儿童医院普通外科自2013-03起小儿急诊外科对小儿急性阑尾炎采用单切口及传统3孔腹腔镜探查及治疗, 并对其术后疗效定期随访。

1 对象与方法
1.1 对象

2013-03至2015-03(北京市通州区妇幼保健院以及北京市首都儿科研究所)小儿急诊外科收治的急性阑尾炎患儿114例。2例术中中转为右下腹切口手术, 其中1例是慢性阑尾炎粘连包裹严重, 分离困难, 分离过程中出现阑尾断裂并出血严重; 另1例因合并鞘状突未闭, 阑尾嵌入, 需要进广泛分离。其余112例均在腹腔镜下完成手术, 采取随机对照研究方法将112例分为2组, 51例采取经脐单切口腹腔镜, 61例采取传统3孔腹腔镜技术。本研究获得首都儿科研究所伦理委员会批准。两组患儿手术时年龄、性别及病变类型无统计学差异; 根据术后病理活检结果分为单纯性阑尾炎, 化脓性阑尾炎, 坏疽性阑尾炎(表1)。

表1 急性阑尾炎患儿112例 两组病例基本情况(\(\overline{x}\)± s)
1.2 手术方法

1.2.1 经脐单切口腹腔镜手术 (1)术前常规应用抗生素, 排空膀胱, 不留置胃管和尿管。全部采用气管插管全麻。患儿平卧位。患儿脐部做纵行切口, 分离皮下至筋膜, 并横向个1.0~2.0 cm皮下分离, 在同一水平做1个5 mm和2个3 mm操作切口分别放置腹腔镜镜头及操作空, 建立人工CO2气腹, 使气腹压力设定为8~14 mmHg。 (2)顺腹腔镜操作孔道插入无损伤钳探查腹腔内脏器, 并沿结肠带找到回盲部, 再转至沿阑尾系膜找到病变组织。冲洗腹腔渗出及脓液, 通过吸引器冲洗及钝性分离, 探查阑尾情况, 明确病变情况, 同时需要分离回盲部与腹壁的粘连。 (3)夹住阑尾尖端, 缓慢解除气腹并将阑尾完整地从脐部Trocar内拖出腹腔外, 结扎处理系膜直到阑尾根部, 然后分别用2-0丝线在阑尾根部不同平面结扎并切除阑尾。残端用石碳酸、乙醇、生理盐水处理, 不行荷包缝合, 将残端还纳入腹腔。再次建立气腹, 检查阑尾残端和系膜无出血, 将回盲部还原于右髂窝, 完成阑尾切除术。

1.2.2 三孔腹腔镜手术 (1)术前常规应用抗生素, 排空膀胱, 不留置胃管和尿管。全部采用气管插管全麻。患儿平卧位。患儿脐部做纵行切口, 分离皮下至筋膜, 并横向个1.0~2.0 cm皮下分离, 分别在耻骨联合上方和右下腹作操作切口分别放置腹腔镜镜头及操作空, 建立人工CO2气腹, 使气腹压力设定为8~14 mmHg。 (2)顺腹腔镜操作孔道插入无损伤钳探查腹腔内脏器, 并沿结肠带找到回盲部, 再转至沿阑尾系膜找到病变组织。冲洗腹腔渗出及脓液, 通过吸引器冲洗及钝性分离, 探查阑尾情况, 明确病变情况, 同时需要分离回盲部与腹壁的粘连。 (3)夹住阑尾尖端, 缓慢解除气腹并将阑尾完整地从脐部Trocar内拖出腹腔外, 结扎处理系膜直到阑尾根部, 然后分别用2-0丝线在阑尾根部不同平面结扎并切除阑尾。残端用石碳酸、乙醇、生理盐水处理, 不行荷包缝合, 将残端还纳入腹腔。再次建立气腹, 检查阑尾残端和系膜无出血, 将回盲部还原于右髂窝, 完成阑尾切除术。

1.3 随访

要求患儿在术后3个月时进行临床随访。随访内容包括体格检查、腹部超声检查及实验室检查。根据结果临床评价是否存在早期并发症(内出血、弥漫性腹膜炎、腹腔囊肿、切口感染)、晚期并发症(粘连性肠梗阻、大网膜粘连综合征、窦道和粪瘘、)等。术后1个月时患儿进行腹部超声、血常规及便常规检查, 明确是否存腹腔感染。另外一一对比单切口腹腔镜组患儿与我中心以往同一组医师经传统腹腔镜方法治疗胆总管囊肿患儿之间的指标, 包括手术时年龄、术中出血量、手术持续时间、术后住院时间、术后恢复进食时间、术后腹腔引流留置时间、手术前后各并发症发生情况及实验室结果。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 19.0软件进行分析。采用χ 2检验两组患儿的性别、阑尾炎分型的分布情况。Student-t检验来分析两组患儿的年龄、手术持续时间、术后住院时间、术后进食时间及术后腹腔引流留置时间是否存在差异。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

由表2可见, 单孔腹腔镜组与传统腹腔镜组比较, 在术中操作过程中的出血量上无明显差别; 在术后恢复情况上, 两个指标即术后肠功能恢复时间及总住院时间上均无差别; 然而通过经脐单切口腹腔镜辅助+阑尾提出结扎手术较传统三孔腹腔镜+腹腔镜下结扎手术在手术时间上短, 且两者差别具有统计学差异(P< 0.05); 4例坏疽性阑尾炎因术中阑尾断裂, 经单切口腹腔镜下腹部探查并结扎阑尾根部后, 转至传统三孔腹腔镜进行, 肠粘连进行分离。经过3个月随访, 两组术后均无肠粘连、肠梗阻、残株炎病例。

表2 急性阑尾炎患儿112例两组临床观察比较(\(\overline{x}\)± s)
3 讨论

随着腹腔镜技术及器械开发的快速进展, 自2007年首例经脐单切口术完成, 自单孔腹腔镜手术被广泛应用, 目前主要应用于胆囊切除术、脾结扎术及卵巢手术; 在小儿外科领域近几年的发展也极为迅速, 从腹股沟斜疝、鞘膜积液到胆总管囊肿、肛门闭锁均得以应用[4, 5, 6, 7]。但由于其在放置Trocar的难度稍大, 在小儿外科急诊中还未被广范应用。本研究通过前瞻性随机对比研究方式, 探讨单切口腹腔镜行阑尾炎切除术的安全性及可靠性。

本研究结果显示, 两组手术均无切口感染、腹腔残余脓肿等并发症发生, 其中单孔手术组因粘连和腹膜后阑尾中转常规腹腔镜手术3例, 显示单孔手术在手术操作较困难时可安全转为常规腹腔镜手术。本研究结果显示, 单孔腹腔镜与常规腹腔镜行阑尾切除术一样是安全的、可行的[8]。

传统腹腔镜进行阑尾切除术, 通过腹腔镜下结扎阑尾根部, 或者经脐提出在直视下进行结扎, 但因其脐部开口小, 如年龄较大、体脂过大者可出现提出困难, 最终扎不彻底, 可导致残株炎; 在这方面单切口腹腔镜具有明显优势, 因其器械均通过脐环内同一方向进入。因此, 在提拉阑尾至脐环过程中, 可以更为直接, 而且其脐环的分离较传统腹腔镜更为充分, 这样可保证阑尾根部可顺利通过, 尤其对于化脓性阑尾, 可更为确切的结扎其根部[9]。

通过对4例中转病例的分析, 发现单孔腹腔镜对于单纯性及化脓性阑尾炎应对相对容易, 且手术时间较传统腹腔镜者有一定优势, 尤其是通过提拉阑尾经扩大的脐部切口进行结扎时, 较在腹腔镜下结扎有明显的优势。但对于阑尾坏疽及穿孔者, 或者阑尾已经断裂者, 其操作范围小的劣势明显, 对腹腔内肠管的探查也没有传统腹腔镜充分, 因此有大量局限性脓液残留的可能性, 尤其是慢性阑尾炎者更需要注意[10]。

单切口腹腔镜可以有效结扎至阑尾根部, 并将盲肠送回腹腔后再经腔镜下检查, 因而可减少发生残株炎。切口感染问题是所有阑尾手术的共同问题, 本方法因为切口小, 术中无法保护, 故炎性阑尾可直接接触切口而感染。为此, 我们在伤口全层涂搽碘伏后再缝合, 结果无一例切口感染。

The authors have declared that no competing interests exist.

作者已声明无竞争性利益关系。

参考文献
[1] Rothenberg S S, Shipman K, Yoder S. Experience with modified single-port laparoscopic procedures in children[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2009, 19(5): 695-698. [本文引用:1]
[2] Hansen E N, Muensterer O J, Georgeson K E, et al. Single-incision pediatric endosurgery: lessons learned from our first 224 laparoendoscopic single-site procedures in children[J]. Pediatr Surg Int, 2011, 27(6): 643-648. [本文引用:1]
[3] Chow A, Purkayastha S, Paraskeva P. Appendicectomy and cholecystectomy using single-incision laparoscopic surgery (SILS): the first UK experience[J]. Surg Innov, 2009, 16(3): 211-217. [本文引用:1]
[4] Tam Y H, Lee K H, Sihoe J D, et al. Initial experience in children using conventional laparoscopic instruments in single-incision laparoscopic surgery[J]. J Pediatr Surg, 2010, 45(12): 2381-2385. [本文引用:1]
[5] Diao M, Li L, Dong N, et al. Single-incision laparoscopic Roux-en-Y hepaticojejunostomy using conventional instruments for children with choledochal cysts[J]. Surg Endosc, 2012, 26(6): 1784-1790. [本文引用:1]
[6] Zhang J S, Li L, Diao M, et al. Single-incision laparoscopic excision of pancreatic tumor in children[J]. J Pediatr Surg, 2015, 50(5): 882-885. [本文引用:1]
[7] 张军, 葛军涛, 魏延栋, 等. 单孔腹腔镜治疗小儿腹股沟嵌顿斜疝的探讨[J]. 中国微创外科杂志, 2014, 14(9): 769-771. [本文引用:1]
[8] 陈开运, 向国安, 王汉宁, 等. 腹腔镜与开放手术治疗急性阑尾炎的疗效比较[J]. 中华普通外科杂志, 2010, 25(4): 295-298. [本文引用:1]
[9] 余东海, 张文, 冯杰雄, 等. 经脐腹腔镜与传统腹腔镜治疗小儿急性阑尾炎的比较研究[J]. 中华小儿外科杂志, 2011, 32(10): 749-752. [本文引用:1]
[10] 李永超, 王甲天, 崔明福, 等. 腹腔镜与开腹手术治疗急性阑尾炎穿孔的比较[J]. 中国微创外科杂志, 2014, (4): 327-330. [本文引用:1]