即压迫性弹性成像, 通过探头对组织的持续恒定的压力和振动频率, 将压迫前后产生的不同信号振幅差进行彩色实时成像, 不同颜色代表不同弹性。红色代表信号振幅差大, 组织弹性系数小; 蓝色代表信号振幅差小, 组织弹性系数大; 绿色代表组织弹性系数中等, 从而反映组织硬度^[10], 实时弹性成像反映的是感兴趣区与周围组织的相对硬度, 而不是组织的绝对硬度。

组织在脉冲的激励下可产生内部瞬时剪切波, TE就是利用通过超声换能持续收集超声波, 跟踪剪切波, 测量传播速度, 不同的速率(包括直射及反射的超声波)代表不同的组织弹性, 因此获得不同弹性系统组织的相对硬度图, 估算出组织的纤维化分期。剪切波速率越快就表明组织弹性越大, 肝硬度值越高^{[11, 12]}。Fibroscan是一种快速、方便、简捷、无创的诊断方法, 通过瞬时弹性成像反映肝组织的硬度, 目前在临床应用广泛, 具有良好的前景。

目前, ARFI是较新的实时振动弹性成像。进入组织内的超声辐射力脉冲, 由于高效振动, 会在不同深度位置产生横向剪切波, 利用收集并计算不同剪切波的速率来评估组织弹性, 并用杨氏模量值来代表组织硬度。杨氏模量值与剪切波速率成正比, 数值愈大代表组织的硬度越大, 标识为红色; 数值小标识为蓝色, 代表硬度小, 数值中等标识为为绿色^[13], 其包括以利用组织产生的形变并以灰阶形式显像来检测组织硬度的声触诊组织成像 (virtual touch tissue imaging, VTI)技术和以组织产生的剪切波速度来检测组织硬度的声触诊组织量化 (virtual touch tissue quantification, VTQ)技术。声辐射力脉冲成像技术测得的组织硬度则不是与周围组织的对比值, 而是组织的本身硬度。

对于RTE在NAFLD中的作用, Orlacchio等^[14]对NASH应用RTE技术进行研究, 发现测得的硬度值与肝纤维化程度和脂肪含量呈正相关, 与炎症程度无关, 诊断F> 2的ROC曲线下面积为0.92。陈越峰等^[15]利用搭载了组织弥散定量分析功能的RTE技术对脂肪肝患者的研究表明, 程度不同的脂肪肝的组织应变均值明显不同, 应变值随着疾病的进展而变小。组织弥散定量分析功能是在原有的RTE原理的基础上, 单纯依靠患者自身心血管搏动能力形成的组织压缩进行成像, 减少了手动施压等人为因素, 提高了信号采集的敏感性; 并且成像的条件预先设置在内置的Strain Histogram Measurement数据处理系统中, 最大程度上减少了操作者的主观因素影响, 实现优化定量分析。而且, 此功能不受肋间隙狭窄、腹腔积被, 脂肪变、肝萎缩等因素的限制。超声弹性成像组织弥散定量分析技术有助于脂肪肝分度诊断, 便于治疗后量化评估疗效。

TE通过检测肝脏组织的弹性来评估肝纤维化及肝硬化程度, 目前多用于NAFLD相关纤维化的评估。Yoneda等^[16]证实在NAFLD患者中, Fibroscan的弹性检测值与肝纤维化程度正相关。一般认为, 由于脂肪组织对低频剪切波和超声波有强烈的衰减作用, 其不能透过体液, TE无法准确测量NAFLD患者的脂肪变程度, 尤其是BMI> 30 kg/m², 以及有腹水的患者会极大的影响其检测敏感度。有研究表明, Fibroscan值评价NAFLD患者的脂肪变性的准确率并不稳定^[17]。近些年来, 受控衰减参数(controlled attenuation parameter, CAP)^[18]技术的成熟很好地解决了这一问题。CAP是基于瞬时弹性成像技术检测脂肪肝的一种新方法, 利用振动控制瞬时弹性成像(vibration- controlled transient elastography, VCTE)技术, 评价肝脏脂肪变程度, 并同时评估肝纤维化和肝脏硬度, 分析二者的相互作用。Myers等^[19]对153例慢性肝病患者应用CAP进行研究, 以病理结果为金标准, 发现CAP与肝脏炎性反应和纤维化程度无相关性, 但与肝脂肪变独立相关。李岩^[20]对772例NAFLD患者的研究发现, NAFLD患者的CAPTM值为(241.86± 31.16)dB/m, 显著高于正常组的(215.97± 40.29)dB/m。相比较普通B超, Fibroscan的CAPTM诊断准确率高达89%, 可以很好的评估肝脏脂肪变性。相关分析表明CAPTM值与BMI、TG、FBG、HDL-C呈正相关, 年龄、性别、BMI、肋间隙宽度等是影响检查成功率的重要因素。但是, 到目前为止, CAP仍然处于临床研究阶段, 其诊断价值及阈值需要更多验证, 还需要纳入更多的患者评估不同病种的CAP值及准确性。

相比较Fbroscan技术, APFI技术操作拥有标准超声探头, 可实时二维成像, 反映肝脏组织弹性模量二维分布, 可对感兴趣的区域自主选定, 能最大限度的避开器官内重要脉管系统, 保证取样的准确性, 并且不受诸如肋间隙宽度、皮下脂肪、严重肝脏萎缩、腹水等因素限制, 从技术和方法上优于Fibroscan技术。众多研究表明, ARFI技术在慢性乙肝^[21]、慢性丙肝^[22]、急性肝炎^{[23, 24]}、肝占位性病变^{[25, 26]}、射频消融^[27]等方面有很高的诊断价值。对于ARFI应用于NAFLD的无创定量诊断上, 国内外报道较少。有学者通过对弥漫性脂肪肝动物模型的研究发现, 随肝脏脂肪变程度的加重, 肝脏的压缩率进行性下降^[28]。Guzmfin^[29]将ARFI技术应用于鸡的脂肪肝模型研究, 也发现正常组和高血脂组的肝脏剪切波(shear wave velocity, SWV)值分别为(0.94± 0.16)m/s, 和(1.91± 0.25)m/s, 差异有显著统计学意义, SWE值与肝脂肪样变的程度有较高相关性(r=0.85, P< 0.001)。张大鹍等^[30]将APFI技术应用于76例NAFLD患者中发现肝脏的ARFI值随NAFLD患者脂肪肝程度的加重逐渐增高, 两者存在正相关(r=0.453, P< 0.01), 重度脂肪肝与轻、中度组比较, 差异有统计学意义, 但中度与轻度组比较, 差异无统计学意义。 另外, Yoneda等^[31]和Palmeri等^[32]也同样发现SWV值与NAFLD患者的脂肪变和纤维化程度呈正相关, 并且很好地克服了瞬时弹性成像在肥胖或腹水的局限性, 同时发现ARFI和TE对NAFLD的诊断价值相似。但Lupsor等^[33]在慢性病型肝炎的患者中发现, SWV值不受脂肪变性的影响。因此, ARFI技术在NAFLD患者中诊断价值还存在争议, 因其研究的病例数不足, 且研究结果不统一, 尚待广泛验证。

综上所述, 超声弹性成像是一种全新的无创成像技术与肝穿刺活检比, 它具有简便、无创、可重复等优点, 并可以动态观察疾病的变化和治疗效果, 在临床的许多领域的实践中已经显示了良好的优越性, 在NAFLD患者也取得了一定的进展。然而, 由于应用时间短, 各类技术的研究不甚相同, 尤其是脂肪组织对低频剪切波和超声波有强烈的衰减作用, 其对于NAFLD患者脂肪变性的分级和精准度仍有很多不完善之处, 如不同分级分期的诊断阈值, 对弹性值的影响因素等。鉴于庞大的NAFLD患者群, 且随着样本量的扩大, 研究的深入、细致, 以及精准度不断提高, 弹性成像技术将在评估和追踪NAFLD进展方面具有独特、广阔的临床诊断价值。