引用本文
管德辉, 刘学宁, 曾宪辉, 蒋东鹏, 陈阳, 韩建军, 张磊, 张红英. 普通电切镜经尿道行前列腺剜除术治疗良性前列腺增生的疗效[J]. 武警医学, 2016,27(4): 339-341
GUAN Dehui, LIU Xuening, ZENG Xianhui, JIANG Dongpeng, CHEN Yang, HAN Jianjun, ZHANG Lei, ZHANG Hongying. Efficacy of transurethral enucleative resection of prostate using conventional resectoscope[J]. Medical Journal of the Chinese People's Armed Police Forces, 2016,27(4): 339-341  
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普通电切镜经尿道行前列腺剜除术治疗良性前列腺增生的疗效
管德辉1, 刘学宁1, 曾宪辉1, 蒋东鹏1, 陈阳1, 韩建军1, 张磊1, 张红英2
1.150076 哈尔滨,武警黑龙江总队医院泌尿外科
2.100039 北京,武警总医院医务部质量管理科
通讯作者:张红英,E-mail:wknh930@sina.com

作者简介:管德辉,硕士,副主任医师。

收稿日期: 2015-10-22
摘要

目的 探讨以普通电切镜经尿道行前列腺剜除术(transurethral enucleative resection of prostate,TUERP)治疗良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)的效果。方法 回顾性分析86例采用TUERP治疗BPH患者的临床资料,分别比较术前、术后国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量指数(QOL)、最大尿流率(Qmax)、残余尿量(PVR)情况。结果 手术均顺利完成,平均手术时间(62.7±19.3)min,切除腺体平均重量(37.2±8.5)g。术后IPSS由术前(23.9±5.2)分降至(5.4±3.7)分,QOL由术前(4.6±1.1)分降至(1.2±0.9)分,Qmax由术前(6.3±2.0)ml/s上升至(21.0±3.6)ml/s,PVR由术前(149.0±35.8)ml降至(21.2±9.9)ml。术后3例出现暂时性尿失禁,1例出现尿道外口狭窄,经治疗后痊愈。结论 TUERP术具有手术时间短、并发症少、术后恢复快、症状解除明显等优点,是治疗BPH的安全、有效的治疗方法。

关键词: 前列腺良性增生; 经尿道前列腺剜除术; 经尿道前列腺电切术
中图分类号:R697.32
Efficacy of transurethral enucleative resection of prostate using conventional resectoscope
GUAN Dehui1, LIU Xuening1, ZENG Xianhui1, JIANG Dongpeng1, CHEN Yang1, HAN Jianjun1, ZHANG Lei1, ZHANG Hongying2
1.Department of Urological Surgery,Heilongjiang Provincial Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Forces, Harbin 150076,China
2.Department of Quality Management, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039, China
Abstract

Objective To investigate the efficacy of transurethral enucleative resection of prostate(TUERP) with conventional resectoscope in the treatment of benign prostatic hyperplasia(BPH).Methods The clinical data of 86 BPH patients treated with TUERP were analyzed retrospectively.International Prostate Symptom Score (IPSS), the index of life quality (QOL), maximum urinary flow rate(Qmax) and residual urine volume (PVR)before and after the treatment were compared respectively.Results The operation was completed successfully in all the 86 patients, and the average operation time was(62.7±19.3)min;the average removed glands were (37.2± 8.5) g in weight.The IPSS decreased from(23.9±5.2)points to(5.4±3.7) points; QOL decreased from(4.6±1.1)points to(1.2± 0.9)points;Qmax increased from(6.3±2.0)ml/s to (21.0±3.6) ml/s; PVR decreased from(149.0±35.8)ml to (21.2±9.9)ml. Three patients had postoperative transient urinary incontimence, and 1 patient had urethral stricture,but recovered after treatment.Conclusions Compared with transurethral resection of prostate (TURP), TUERP has the advantages of short operation time, less complications, quick recovery and obvious symptom relief. It is a safe and effective therapy for BPH.

Keyword: benign prostatic hyperplasia; transurethral enucleative resection of prostate; transurethral resection of the prostate

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)是老年男性常见疾病, 随着年龄的增长, 其发病率明显上升。BPH是一种临床进展性疾病, 由其引起的下尿路症状常影响生存质量而导致各种严重后果[1]。当非手术治疗无法控制病情的发展时, 手术是最常用、最有效的治疗方法。我院于2014-03至2015-06采用TUERP术治疗BPH患者86例, 取得良好疗效。

1 对象与方法
1.1 对象

86例均有尿频、夜尿增多、进行性排尿困难等症状, 年龄52~87岁, 平均(70.5± 7.6)岁; 病程1~20年, 平均(3.7± 2.9)年; 前列腺大小根据超声测定重量为38~196 g, 平均(37.2± 30.2)g; IPSS平均为(23.9± 5.2)分; QOL平均为(4.6± 1.1)分; Qmax平均为(6.3± 2.0) ml/s; PVR平均为(149.0± 35.8) ml。其中有急、慢性尿潴留19例, 合并膀胱结石12例, 膀胱肿瘤3例。伴有肾积水、肾功能不全3例, 高血压29例, 糖尿病13例, 心肌梗死8例。术前急、慢性尿潴留伴肾功能不全者给予留置导尿, 待肾功能恢复后手术; 心肌梗死患者治疗后病情稳定6个月后手术; 高血压、糖尿病患者经内科治疗血压、血糖控制正常后手术。全部患者符合BPH手术适应证[2], 除外神经原性排尿障碍、前列腺癌、尿道狭窄等疾病。

1.2 仪器

德国Storz电切系统, Storz肾镜及气压弹道碎石系统, 杭州好克YSB-Ⅲ 型刨削器, 电切灌洗液为5%甘露醇。

1.3 治疗方法

合并膀胱结石者用肾镜下气压弹道碎石术将结石击碎后清除, 合并膀胱肿瘤者, 先行经尿道电切术将肿瘤切除, 然后再行TUERP。采用连续硬膜外或腰硬联合麻醉, 取截石位, 直视下经尿道置入电切镜, 观察尿道、精阜、前列腺及膀胱内情况。膀胱充盈后行耻骨上膀胱穿刺造瘘, 保证术中连续低压冲洗, 膀胱内保持冲洗液100~150 ml。电切功率120 W, 电凝功率60 W, 先将精阜近端前列腺尖部表面尿道黏膜以电切环切开, 再用镜鞘前端逆行撬剥, 使增生的前列腺腺体与外科包膜分开, 找到两者之间的间隙, 沿此间隙向膀胱颈方向用向上撬剥和左右摆动镜鞘的方法剥离前列腺两侧叶和中叶, 边剥离边止血, 使增生腺体除5~7时部分与膀胱颈相连, 其余腺体均被完全与外科包膜剥离。将剥离的腺体自上而下快速切割, 腺体完全切除后, 用冲洗器将切除前列腺组织碎块吸出。若使用组织粉碎器, 则将前列腺完全剜除, 推入膀胱内粉碎后吸出。从膀胱颈部至前列腺窝内寻找出血点并电凝止血, 彻底止血后留置F20三腔Foley气囊尿管, 连续膀胱冲洗。术后第1~2天停止膀胱冲洗, 可下床活动, 留置导尿管3~5 d。

1.4 观察指标

观察手术时间, 术中出血情况, 术中有无穿孔、经尿道电切综合征等并发症, 术后膀胱冲洗时间、留置尿管时间, 是否有继发性出血、尿失禁、尿道狭窄等并发症。术后3~6个月随访复查IPSS、QOL、Qmax、PVR等指标。

1.5 统计学处理

应用SPSS19.0软件, 计量资料采用 x̅± s表示, 治疗前后均数比较采用配对t检验, P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均一次手术成功, 无中转开放手术患者。术中无穿孔, 术中、术后无输血、无发生TURS者。手术时间35~115 min, 平均(62.7± 19.3)min; 手术切除前列腺组织重量32~126 g, 平均(37.2± 8.5)g。术后8例出现膀胱痉挛症状, 给予吲哚美辛栓塞肛后症状均缓解。术后第1~2天停止膀胱冲洗, 可下床活动, 留置尿管时间3~5 d, 拔除尿管后均能自行排尿, 排尿梗阻症状明显改善。3例拔除导尿管后出现暂时性尿失禁, 指导患者做盆底肌收缩功能训练, 术后2个月痊愈, 无真性尿失禁。尿道外口狭窄2例, 给予尿道扩张后治愈。切除组织病理检查报告2例为前列腺偶发癌, 3例为前列腺上皮内瘤, 10例为前列腺增生伴前列腺炎, 其余为前列腺增生。术后3~6个月后随访, 患者的IPSS、QOL、Qmax、PVR等指标较手术前均有明显改善, 差异有统计学意义(P< 0.05, 表1)。

表1 86例良性前列腺增生患者术前术后临床观察指标比较(n=86; x̅± s)
3 讨 论

随着社会经济的持续发展和医疗卫生水平的逐步提高, 我国已进入老龄化社会, BPH发病率和绝对数量逐年上升。当前列腺增生导致排尿功能障碍, 影响生活质量时, 需及时治疗, 否则可能导致急慢性尿潴留、泌尿系感染、膀胱结石、上尿路积水、肾衰竭等并发症[3]。随着医学科学技术日新月异的进步, BPH的治疗手段也不断与时俱进。自20世纪30年代发展成熟起来的TURP经过几十年的不断发展与改进, 已逐渐取代开放手术成为治疗BPH的“ 金标准” 。

BPH手术理想的效果是在不损伤前列腺外科包膜及尿道外括约肌的前提下, 尽可能完整地切除增生的前列腺腺体。但TURP易损伤外括约肌, 为避免其损伤发生真性尿失禁, 往往残余大部分超出外括约肌的增生腺体, 能够切除的腺体只占增生腺体的46.2%~52% [4, 5]。由于TURP效率相对较低, 使用的电切液是非电解质, 术中创面静脉窦开放, 手术时间越长, 出血、TURS等并发症发生率越高, 所以普通电切镜行TURP的时间受到限制, 对于体积大、术中出血较多的前列腺不能得到充分处理。而随着BPH患者的年龄逐渐增大, 体积较大的前列腺也随之增多, 许多患者同时伴有糖尿病、高血压、心肺疾病等内科疾病, 要求术者在尽可能短的时间内尽可能多地切除增生腺体。传统的TURP作为治疗BPH“ 金标准” 的地位受到多种新的手术方式的挑战[6], 经尿道前列腺气化切除术( TUVP)、经尿道前列腺等离子切除术(TUPKRP)及经尿道钬激光前列腺剜除术(HoLEP)相继出现, 提高了BPH手术治疗的效率和安全性, 但以上方法需要购买昂贵的设备, 术者学习曲线长, 患者住院费高, 难以在广大基层医疗机构广泛开展。

有学者在应用TUPKRP的基础上, 结合经尿道手术和开放性手术的优点, 率先开展了经尿道前列腺剜除术(TUPKEP) [7, 8], 该术式手术时间短, 出血少, 能够将增生的腺体完全切除, 可以达到与传统的开放性手术相同的效果, 是一种安全、高效治疗BPH的的手段。很多没有双极等离子设备的医疗机构利用普通电切镜开展TUERP, 同样取得了良好的治疗效果[9]。我院自2014-03起开展TUERP术, 86例经治疗后IPSS、QOL、Qmax、PVR比术前有明显的改善, 差异有统计学意义。与之前的TURP术相比, 手术平均时间、出血量和住院时间都有明显的减少, 切除腺体组织占增生的前列腺的比率明显提高, 没有发生术中术后TURS、继发性出血等并发症, 说明只要具备熟练的TURP技术, 利用普通电切镜完全可以代替激光、等离子行经尿道前列腺剜除术, 同样可以在保证安全的前提下取得满意的疗效。

笔者认为, 对比TURP, TUERP具有以下优势: (1)由于剜除是沿着前列腺外科包膜平面游离腺体, 边游离边阻断增生腺体的供血血管, 术中解剖层次明确, 出血少, 术野清晰, 手术时间明显缩短, 前列腺包膜损伤小, 穿孔发生率明显降低, 术中、术后出血量少; (2)因手术时间短, 止血彻底, 术中出血少及静脉窦开放时间短, 减少了因灌洗液大量吸收导致对内环境、其他脏器功能的影响, TURS发生率低, 降低了手术风险; (3)由于在精阜处逆推钝性剥离, 前列腺尖部被完整剜除, 界线清晰, 无需修整, 减少了尿道外括约肌的电效应和热效应损伤, 降低了真性尿失禁发生率; (4)前列腺外科包膜完整、光滑、收缩性好, 术中止血彻底, 膀胱冲洗时间短, 感染机会少、减少了膀胱颈挛缩所致的再次梗阻的发生; (5)扩大了BPH手术适应证, 前列腺体积的增加并不明显增加手术风险及手术时间, 增生腺体切除率高[10], 临床症状缓解明显, 复发率低。

总结86例手术经验, 笔者有以下体会:(1)增生腺体较小、合并反复发作的前列腺炎, 以及前列腺部位做过注射或射频等治疗的BPH患者, 腺体与外科包膜界线不清晰, 间隙不成熟, 或腺体与外科包膜粘连紧密, 剥离困难, 不适合行TUERP, 可以行TURP; (2)剜除手术一旦开始, 不能像TURP可以随时终止手术, 所以对于身体状况差, 合并症多, 前列腺体积大而需要在短时间内结束手术的患者应谨慎选择, 必要时行TURP切除部分增生的前列腺组织, 改善排尿状况; (3)于精阜处切开前列腺表面黏膜, 撬剥找到增生腺体与外科包膜间隙后, 向内推开部分中叶腺体后先转向侧叶剥离, 因侧叶增生较成熟, 相对容易剥离, 先将一侧叶剥离至与膀胱相通, 建立冲洗道, 视野清晰, 便于后续操作, 再剥离另一侧叶和中叶; (4)找到正确的间隙后很容易剥离, 若剥离困难, 切忌暴力强剥, 应回到已剥离的正确间隙内沿其向周围剥离, 某些部位可能存在肿瘤或较重前列腺炎[11, 12], 从而使腺体难于从外科包膜剥离, 强行分离容易导致前列腺包膜发生穿孔, 可将周围腺体剥离完成后直视下以电切环切开; (5)使用组织粉碎器可明显缩短清除已剜除腺体的时间, 对于腺体较大或要在短时间内结束手术患者可应用, 将增生的腺体分块切开推入膀胱可以更好地发挥粉碎器的作用, 提高清除效率。

笔者认为, 应用普通电切镜开展经尿道前列腺剜除手术, 在现有电切设备的基础上, 不需购置额外的设备, 如果术者具有丰富的TURP手术经验并熟练掌握剜除技巧, 不需要长时间的技术培训和练习。TUERP扩大了BPH经尿道手术的适应证范围, 提高了手术效率和安全性, 可以在拥有普通电切设备的基层医院开展。

The authors have declared that no competing interests exist.

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