2012-01至2015-05首钢医院收治的需大量输血患者(≥ 1200 ml)85例, 男53例, 女32例, 年龄1764岁, 平均(44.28± 4.18)岁。其中, 严重创伤18例, 消化道出血10例, 骨科手术13例, 胸心手术9例, 普外科手术12例, 泌尿科手术8例, 妇科手术6例, 产科手术9例。排除标准:(1)因肝脏病变而出现凝血功能障碍者; (2)术前已存有凝血功能障碍相关病症者, 如DIC等; (3)术前服用抗凝药物者。

全部患者均分别于术前、术后第1天及第3天三个时间段各抽血4 ml待检。以全自动细胞计数仪(日本光电Sysmex XT-4000i、XN-1000)检测患者的血细胞计数值(HGB、HCT、PLT等), 以凝血仪(日本光电Sysmex CA-1500、CA-7000)检测患者的血凝指标值(FIB、PT、TT、APTT等)。

观察患者术前、术后第1天及第3天的血细胞计数值(HGB、HCT、PLT)、血凝指标值(FIB、PT、TT、APTT)的变化。

采用软件包SPSS16.0进行统计分析。3组间计量资料的比较采用单因素方差分析, 以P< 0.05为差异有统计学意义。

与术前相比, 术后第1天受血者的PLT值明显降低, 且术后第3天仍未恢复到术前水平, 差异有统计学意义(P< 0.05)。术后第1天, 受血者的HCT值显著高于手术前, 差异有统计学意义(P< 0.05), 同时, 受血者的HGB值也显著高于手术前, 差异有统计学意义(P< 0.05), 术后第3天时受血者的HCT、HGB值也较术前水平高, 主要因患者大量输血而致(表1)。

表1

表1

表1 85例大量输血患者手术前后血细胞计数相关值情况对比分析( x̅± s) 时间 PLT(× 109/L) HCT HGB(g/L) 术前 188.4± 12.4 0.22± 0.030 67.1± 13.3 术后第1天 68.8± 5.0①② 0.29± 0.039①② 86.9± 11.5① 术后第3天 102.9± 9.8①② 0.24± 0.030② 68.8± 13.6② 注:与术前相比, ①P< 0.05; 与术后第1天相比, ②P< 0.05

表1 85例大量输血患者手术前后血细胞计数相关值情况对比分析( x̅± s)

术后第1天, 患者的FIB值明显较术前低, 差异有统计学意义(P< 0.05), 提示患者存在凝血功能障碍; 术后第3天, 患者的FIB值高于术前水平, 差异有统计学意义(P< 0.05)。而术后第1天受血者的PT、TT、APTT均明显较术前延长, 差异有统计学意义(P< 0.05), 提示患者血小板减少、凝血功能受损。术后第3天, 受血者的PT、TT、APTT值均显著优于术后第1天, 相应地恢复至正常水平, 差异有统计学意义(P< 0.05, 表2)。

表2

表2

表2 85例大量输血患者手术前后血凝值情况对比分析( x̅± s) 时间 FIB(g/L) PT(s) TT(s) APTT(s) 术前 4.06± 0.13 16.3± 2.8 17.8± 3.4 33.7± 5.2 术后第1天 3.04± 0.11① 18.7± 3.0① 21.0± 4.0① 38.8± 5.5① 术后第3天 5.07± 0.13①② 14.6± 2.7①② 15.4± 3.7①② 33.0± 4.7 注:与术前相比, ①P< 0.05; 与术后第1天相比, ②P< 0.05

表2 85例大量输血患者手术前后血凝值情况对比分析( x̅± s)

有统计显示, 创伤是诱发患者大出血的首要原因^[3]。因创伤严重引发大出血而进行大量输血^{[4, 5, 6]}, 是临床抢救的一种主要方法^[7]。但是由于短时间内输注大量血液, 会导致人体出现血小板减少、凝血因子稀释及器官功能障碍、凝血功能障碍等不良反应, 若得不到及时的纠正, 将引起严重并发症, 如DIC等, 危及患者生命^[8]。在本研究中, 85例受血者输血量均≥ 1200 ml, 其中因严重创伤大出血而需大量输血的患者占据21.2%, 位居首位。

受血者凝血功能变化与病理生理及消耗性、组织损伤性等因素有关, 具体原因如下。

3.2.1 血小板减少 (1)大量输血后, 患者血小板计数≤ 65× 10⁹/L时, 提示可发生出血倾向, 血小板计数≤ 50× 10⁹/L时, 提示出血倾向已成为定性, 且会伴随出现血小板功能障碍; (2)大量失血后, 组织间液转移至血管内, 在一定程度上起到了稀释作用; (3)由于血小板具有极强趋附性, 聚集于患者出血部位, 因此, 造成血小板消耗性减少。

3.2.2 凝血因子减少 大量失血后, 机体凝血因子大量丢失, 凝血系统持续性序贯激活, 消耗大量凝血因子与血小板, 血管内有微血栓生成, 贮存血液纤溶活力增强, 诱发消耗性凝血病, 可加重出血。

3.2.3 死亡三联征 体温低、代谢性酸中毒及凝血机制障碍是构成死亡三联征的三大要素, 如患者因失血过多而引发失血性休克, 且未给予保温措施, 在输入低温液体后, 极易造成机体低体温, 从而使凝血酶、血小板血栓等减少, 加速血栓溶解, 最终导致凝血障碍。死亡三联征三要素间是一种相互影响、恶性循环的关系, 体温低可导致酸中毒病情加重, 而酸中毒又可引发凝血障碍^[6]。

3.2.4 循环障碍及FDP(纤维蛋白降解物)的影响 在休克等因素的影响下, 可引发机体血液循环障碍, 致使血液淤滞、血小板聚集, 肝肾血液灌流不足, 纤容产物与凝血无法得到有效清除, 导致DIC。另外, 库存血内血细胞遭到破坏后, 会产生促凝物质, 在激活纤溶系统的同时, 可有效促进纤溶亢进生成, 并产生FDP, 从而使血小板功能受到影响, 血块形成受到干涉。

3.2.5 细菌毒素侵袭 机体组织损伤, 在毒性细菌与机体组织损伤的共同作用下, 可形成大量的炎性介质与组织因子, 使血管内皮细胞遭到破坏, 从而激活纤溶系统, 引发凝血功能障碍^[9]。在临床中, 通常大出血、严重创伤及行大手术等患者需采取大量输血治疗, 此类患者多有营养不良、肝脏灌注欠佳等病状特征, 可诱发凝血因子障碍, 从而使凝血功能障碍加重。

在本研究中, 与术前相比, 术后受血者的PLT值明显降低, 且术后第3天仍未恢复术前水平, 提示患者凝血机制受到影响。术后第1天受血者的PT、TT、APTT均较术前明显长, 提示患者血小板减少、凝血功能受损。此种情况均因输入大量库存血(血小板功能受损、凝血因子失活)而稀释了机体原凝血因子所致。而术后第3天, 受血者的PT、TT、APTT值均显著优于术后第1天, 且恢复至正常水平。由于输血后第3天, 患者出血受到控制, 机体凝血因子消耗降低, 同时避免了凝血因子稀释的影响, 因此, 术后第3天受血者的PT、TT、APTT较术后第1天明显缩短, 且FIB水平升高, 凝血功能基本处于稳定状态, 凝血功能恢复至正常水平。

为了防止凝血功能障碍的发生, 必须及时对受血者原发病进行有效处理, 给予止血、复苏等治疗方法, 同时注意采取保温措施, 以防低体温^[10]。为了避免患者生理系统紊乱, 还应维持机体水电解质酸碱平衡, 加强损伤控制, 确保凝血功能稳定^[11]。笔者认为, 在临床治疗中应注意以下几点:(1)手术控制出血。可通过实施电凝止血、局部加压或结扎、封闭出血血管等措施来控制出血。对于较难控制的大动脉, 可通过介入栓塞治疗来进行控制。(2)防范死亡三联征。在输注液体时, 应预先对输注液体进行加温。在大量快速输血时, 应使用加温器, 同时注意采取保暖措施, 确保病室温度适宜。加强对患者动脉血气的监测, 维持水电解质平衡, 以防发生死亡三联征。(3)防止感染。术中严格清创, 手术完成后及时给予抗生素治疗, 以防感染。在临床治疗中, 不仅要加强对原发病的控制与治疗, 还要对影响患者生命安全的创伤进行及时救治。

凝血是一个动态过程, PT反映外源性凝血系统, APTT反映内源性和共同凝血系统, 都不是特别全面, 如果能配合血栓弹力图(TEG)及血小板功能检测则更加完善。大量输血时一定要密切监测患者凝血功能和血小板计数, 并及时输注新鲜冰冻血浆补充凝血因子, 而通过TEG和血小板功能检测指导血小板的输注。

综上所述, 大量输血后, 受血者血小板减少, 凝血功能大幅度下降, PT、APTT和TT时间明显延长^[10], 故当加强监测, 以尽早发现可能出现的凝血功能障碍, 同时还要针对患者血液成分的缺失情况及时补充血小板和冰冻血浆, 以减少不必要的出血, 提高输血疗效。