患者, 男, 25岁, 2014-01-03不慎被重物砸伤左小腿, 以“ 左胫腓骨粉碎性骨折” 入院。全麻下行“ 左胫骨中下行段开放性粉碎性骨折清创复位外固定架、螺钉固定术” , 术后10 d切口未愈合, 左小腿创面皮肤发黑, 为进一步治疗转入皮肤再生科。查体:体温36.6 ℃, 脉搏82次/min, 呼吸 20次/min, 血压110/70 mmHg。血常规:白细胞10.07× 10⁹/L, NEUT 66.0%, PLT 373× 10⁹/L; 生化全项示肝功能正常。计划使用以下药物静脉滴注:骨瓜提取物注射液100 mg, 1次/d; 注射用七叶皂苷钠注射液10 mg, 1次/d; 长春西汀注射液30 mg, 1次/d; 头孢西丁钠 2 g, 2次/d; 注射用12种复合维生素1支, 1次/d。进行抗感染、改善微循环等治疗及预防静脉血栓形成。患者当天先输注头孢西丁钠 2 g+生理盐水100 ml, 输注完毕生理盐水冲管后续滴注射用12种复合维生素1支(山西普德药业股份有限公司, 131205043)+5%葡萄糖注射液500 ml, 输液约1 min后患者发现手臂输液部位出现皮肤发红, 并出现胸闷、心慌。立即停止输液, 患者头晕、心悸、四肢无力现象进行性加重, 全身皮肤多处出现片状潮红色风团, 无皮疹, 呼吸浅快, 心率133次/min, 血氧饱和度90%, 血压在1 min内迅速降为0, 患者呼之不应。立即肌注肾上腺素注射液1 mg, 静脉滴注复方氯化钠注射液; 壶入地塞米松5 mg, 行抗过敏治疗, 患者神志逐渐恢复, 监测血压40/20 mmHg, 给予多巴胺20 mg+生理盐水100 ml静脉滴注, 30 min后患者呼吸困难, 心慌, 胸闷等症状减轻, 皮肤红斑消退, 血压回升至87/50 mmHg。当天停止所有静脉治疗药物, 查血常规示白细胞29.7× 10⁹/L, NEUT 79.4%, 血小板331× 10⁹/L, 其余正常; 肝功能ALT 73 U/L, AST 43 U/L, 心肌酶组均在正常范围。第2天, 复查血常规:白细胞12.7× 10⁹/L, NEUT 74.5%, 血压110/70 mmHg, 患者精神状态良好, 停用注射用12种复合维生素, 其他治疗药物继续, 未再出现过敏症状。

本例先输注头孢西丁钠2 g+生理盐水100 ml, 输注完毕并行生理盐水冲管后续滴12种复合维生素葡萄糖溶液, 输注约1 min 出现注射部位皮肤发红, 随即出现过敏性休克。因患者之前已多次使用头孢西丁钠, 并且在停用注射用12种复合维生素后又再次使用头孢西丁钠, 未出现过敏反应, 据此可以排除头孢西丁钠过敏, 过敏性休克很可能与注射用12种复合维生素有关。

注射用12种复合维生素为静脉补充维生素复方制剂, 每支含维生素A棕榈酸酯3500 U, 维生素D₃ 220 U, 维生素E 10.2 mg, 以及水溶性维生素C、B₁、B₂、B₆、B₁₂、叶酸等12种复方制剂, 辅料为聚山梨酯80、甘露醇、氢氧化钠等, 适用于经胃肠道摄取不足者。赵征等^[1]报道注射用12种复合维生素引起的过敏性休克2例, 休克发作时间在用药的5~15 min, 表现与青霉素过敏类似, 属于速发型超敏反应。维生素静脉给药相比口服更易发生过敏反应, 水溶性维生素类相比脂溶性维生素, 发生过敏反应的比例高, 其中对维生素K₁过敏反应发生率相对较高^[2], 本注射剂不含有维生素K₁。

另外, 该制剂中辅料聚山梨酯80可以引起非免疫反应的类过敏反应^[3]。临床表现为低血压、支气管痉挛、面部潮红、皮疹、呼吸困难、心动过速, 可被抗组胺药和甾体激素缓解^[4]。聚山梨酯80是中国药典收载的增溶剂和乳化剂, 但2010 年版中国药典中仍未明确表示其是否可用于注射剂及注射剂的质量标准和浓度限制。聚山梨酯80为高分子聚合物, 所含亲脂成分中的不饱和脂肪酸十分容易氧化降解, 这些杂质和降解产物可能是聚山梨酯80引发致敏性、血管刺激性和溶血性的主要原因^{[5, 6]}, 不同的制剂工艺、原料油酸的品质对成品聚山梨酯80 的外观色泽与内在品质亦有一定影响。动物实验显示, 浓度0.5%的聚山梨酯80 溶液可导致Beagle犬出现心率加快, 血压下降, 及血浆中组胺浓度升高^[7]。在血药浓度和临床应用的浓度范围内, 聚山梨酯80 能够直接刺激肥大细胞RBL-2H3 细胞脱颗粒^[8], 厂家和来源不同的聚山梨酯80 样品具有不同程度的直接刺激RBL-2H3 肥大细胞脱颗粒的作用, 而且这种刺激作用有具有浓度依赖性^[9]。说明聚山梨酯80引发类过敏反应的机制可能是直接刺激肥大细胞和(或)嗜碱性粒细胞脱颗粒释放过敏介质。该患者为外伤骨折术后切口不愈合, 存在切口感染可能, 1月12日查血常规示白细胞10.7× 10⁹/L, 稍高于正常值, 发生过敏反应后即查白细胞升高至29.7× 10⁹/L, 次日复查降至12.7× 10⁹/L, 可能是过敏性休克引起白细胞异常增高, 与吐温80的炎性刺激作用及患者的应激反应有关。

本例为青年男性, 既往体健, 无药物及食物过敏史。首次使用注射用12种复合维生素葡萄糖注射液1 min即出现局部刺激, 随后出现过敏性休克, 表现为心率加快、血压下降和意识不清及全身迅速出现的红色风团, 与聚山梨酯80的类过敏反应的临床表现吻合。所以患者的过敏性休克可能为聚山梨酯80引起的类过敏反应。注射用12种复合维生素为肠外营养补充药, 适用于经胃肠道摄取不足者。该患者胃肠功能良好, 无肠外营养补充的指征, 属于超适应证用药。临床医师往往认为多种维生素属于营养补充药, 安全性高, 而患者通常认为输注维生素可以补养身体, 所以临床超适应证用药多见。但同时输注含12种维生素的复方制剂, 药物相互作用的可能性增高, 患者发生不良反应的概率增高, 同时药用辅料引起的不良反应更不容忽视。提示临床应该尽量避免多种维生素的静脉滴注, 严格控制该药的超适应证用药。