41例行膝关节MRI检查发现膝关节单纯性BME武警战士, 男38例, 女3例, 年龄1821岁, 平均18.4岁, 其中新战士36例。入选标准:(1)初次就诊时间为出现膝关节疼痛后7 d2个月, 均无明显外伤史及各种膝关节炎病史; (2)为军训后膝关节疼痛, 多呈持续性钝痛或胀痛, 负重或活动时加重, 休息或服止痛药后疼痛缓解; (3)查体膝关节周围压痛, 纵向叩击痛, 膝关节活动功能一般不受限。所有患者均行膝关节X线片检查呈阴性, 其中有21例又行CT扫描显示为阴性, 确定41例均行膝关节MRI检查。

采用XGY OPER-0.35 T永磁型MRI进行检查。常规冠状面、矢状面、横断面, 层厚5 mm, 层间距1 mm。首次MRI检查发现Ⅱ 、Ⅲ 级膝关节BME35例(43个关节), 及时休息并进行综合治疗。主要包括物理康复治疗及非甾体消炎止痛药的应用, 治疗方案为:布洛芬0.3 g口服, 10 d为一疗程; 采用HG200Ⅰ 型体外高频热疗机, 患膝伸直置于上下两电极间, 输出频率为13.5 MHz, 功率200250 W, 温度3839 ℃, 治疗时间30 min, 1次/d, 1周为一疗程, 共进行2个疗程治疗。2周后复查膝关节MRI。

膝关节BME的分级, 在矢状位上依据BME的范围分为三级。Ⅰ 级:有一层图像有BME; Ⅱ 级:连续二层或累及三层及以下图像上有BME; Ⅲ 级:连续三层或累及四层及以上图像有BME。观察MRI表现, 相关T₁WI、T₂WI、STIR信号情况。

1.4.1 治疗前病灶分布 在41例中, 双膝关节8例, 单膝关节33例; MRI在49个关节中发现56个BME病灶, 其中股骨下端15个病灶, 胫骨上端41个病灶, 股骨下端、胫骨上端同时有4个关节, 合并周围软组织肿胀3个关节, 膝关节囊积液2个关节。Ⅰ 级BME6个关节, Ⅱ 级BME33个关节, Ⅲ 级BME10个关节。BME的MRI表现:T₁WI发现21个病灶, 呈斑片状稍低信号, 边缘模糊; T₂WI发现33个病灶, 呈斑片状稍高信号, 边缘模糊; STIR发现56个病灶, 均呈斑片状高信号, 边缘清晰。典型病例见图1。

图1

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	图1 新兵(男18岁)集训期膝关节BME治疗前后对比 A.矢状位T1WI右股骨下段及胫骨上段可见小斑片状稍低信号, 边缘模糊, 髌上囊可见小片状低信号, 边缘清晰; B.冠状位T2WI右股骨下段及胫骨上段小斑片状稍高信号, 边缘模糊; C.矢状位STIR右股骨下段及胫骨上段大斑片状高信号, 边缘清晰, 髌上囊及关节腔可见小片状高信号积液; D .2周复查, 矢状位STIR右股骨下段及胫骨上端小斑片状高信号, BME的范围明显变小

1.4.2 治疗后病灶分布 经2个疗程治疗后复查MRI, 39例(47个关节)中发现45个BME病灶; Ⅰ 级BME 30个关节, Ⅱ 级BME 11个关节, Ⅲ 级BME 2个关节, BME基本吸收消散4个关节。1例(1个关节)因没有及时休息和进行相关治疗, BME进一步加重(图2)。1例未能复诊。

图2

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	图2 膝关节BMEMRI图像 A.初诊矢状位STIR左股骨下段小片状稍高信号水肿, 边缘模糊; B.2周后复诊, 矢状位STIR左股骨下段大片状高信号水肿, 边缘清晰, BME的范围明显扩大

应力性骨损伤是低于急性骨折强度的应力长期反复作用于骨骼引起的一系列损伤^[1]。由于膝关节承载躯体的重量, 附着的骨骼肌多而且作用力强, 活动强度大等特点, 所以, 它是应力性骨损伤发生最多的部位之一。当应力超过骨髂生理弹性时, 便出现骨小梁断裂, BME, 这种细微骨折在X线及CT扫描上难以被发现^[2]。本组病例中, X线均为阴性, CT检查有21例为阴性, 经MRI检查确定BME。因此, 当战士出现膝关节疼痛时, 如X线或CT扫描为阴性, 应行MRI检查, 以免延误诊断, 导致病情进一步发展。

生物力学改变是导致BME的原因之一, 文献[3]研究表明, 长期高强度应力作用下, 肌肉的负荷增强, 肌组织易处于无氧代谢状态, 无氧代谢使自由基增多, 肌乳酸增多, 使肌群易疲劳, 肌耐力下降, 使相应的骨骼受到应力性损伤。它是一种损伤与修复动态变化的过程, 及时发现并加以休息及综合治疗, 能治愈; 如果得不到休息及治疗, 骨小梁断裂的速度大于修复速度时, 就会发生应力性骨折^[4]。本组病例中首次MRI检查发现Ⅱ 、Ⅲ 级膝关节BME35例(43个关节), 及时采取物理康复治疗及非甾体消炎止痛药, 经治疗后35例(43个关节)患膝疼痛均有不同程度的减轻, 复查MRI, BME均有不同程度的吸收好转。证明高频热疗能在深部组织中产生热效应和非热效应, 促进炎性反应渗出的吸收, 降低关节周围肌肉及韧带的张力, 缓解静脉淤滞导致的骨内高压, 调节炎性反应细胞因子, 减轻BME^[5]。

BME是由于各种炎性反应因子引起受累骨髓中细胞外液聚集, 它是一个基本共同的病理现象, 并非特异性, 在许多疾病的骨髓位置上均可见到。本组病例中排除感染、外伤、肿瘤及各种膝关节炎等病因。所有患者均有长时间反复高强度训练史, 具备应力性骨损伤的条件。笔者认为, 膝关节的BME应该是应力性骨损伤早期出现的病理改变。由于BME导致骨内压升高, 刺激痛觉感受器, 产生痛觉^[6]。本组结果发现, BMEⅠ 级6例, 只有队列训练或长跑时才有疼痛感; BMEⅡ 级26例, 在站立或行走有疼痛感; BMEⅢ 级9例, 在休息或睡觉时都有疼痛感。35例Ⅱ 、Ⅲ 级(43个关节)膝关节BME经综合治疗2个疗程后, 疼痛明显减轻, 复查MRI膝关节BME明显吸收。表明BME与膝关节疼痛呈正相关。

X线平片及CT扫描对应力性骨损伤BME及细微骨折等微小密度的变化, 不足以肉眼能够观察出来而显示阴性, MRI是化学成像, 对软组织分辨率高, 在骨关节损伤中具有明显优势, 能发现很多其他影像检查不能发现的病变。本组病例中, X线及CT检查阴性, 而行MRI检查发现BME, 尤其是脂肪抑制技术显得特别清晰。

综上所述, MRI检查对膝关节应力性损伤的早期诊断、治疗、康复等提供客观的影像资料, 对临床及军训均有现实指导意义。笔者认为, 应积极倡导科学训练法, 循序渐进, 避免长时间高强度重复训练同一科目, 从根本上预防该病的发生。