SVT与局限性或全身性的潜在疾病有一定关系。危险因素的相对危险度根据年龄、经济状况、地理区域和血栓形成的位置不同而出现一定变化。BCS患者中, 至少有1/3是由PVT引起^[7]。胃肠道、胰腺和肝胆系统的肿瘤, 肝硬化是最常见的获得性危险因素。孤立性SPVT与潜在的急性胰腺炎有一定联系, 其中1/2的患者与癌症相关。因此, 癌症和脾切除可以认为是第二个和第三个最常见的危险因素^[5]。

BCS常见危险因素主要是口服避孕药物和妊娠、产褥期, 前者多发生于西方国家, 而后者多发生于东方国家^[8]。由于肝脏损伤以及凝血因子合成减少, 蛋白C和蛋白S与遗传性血栓形成倾向及抗凝血酶缺乏的患者关系并不密切。最近发表的一项荟萃分析发现, 凝血酶原G20210A可使PVT的风险增加4.5倍, 而凝血因子V可使PVT的风险增加1.9倍^[9]。此外, 凝血酶原G20120A基因突变在肝外PVT患者中有较高的发病率, 然而凝血因子V基因突变则与BCS联系更密切^[10]。

在过去几十年中, MPN被认为是SVT的主要病因, 这是因为在大约50%的BCS患者以及大约1/3的肝外PVT患者都被诊断出MPN^[7]。甚至MPN已知的基因缺失中, JAK2 V617F突变的存在, 增加了JAK2对酪氨酸激酶的敏感性, 这是与MPN的发展紧密相关的获得性功能变异^[11], 而且JAK2 V617F突变在SVT的发生与发展中也扮演重要角色^[12]。最近的一项荟萃分析报道, 经客观检查诊断的SVT患者, JAK2基因突变的患病率为32.7%(95% CI, 25.5%35.9%), 与其他部位的VTE患者发病率约1%相比, 发现JAK2突变和SVT发展之间的具有紧密的联系(OR 54; 95% CI, 13-222)^[13]。此外, SVT实际上可能代表MPN的首发临床表现, 特别是当JAK2突变存在的情况下。在上述荟萃分析中, 52.4%(95% CI, 38%66.5%)的SVT患者存在JAK2突变, 而且也在随访期被诊断出MPN^[13]。上述结果充分表明, 在SVT患者中进行JAK2 V617F突变筛查的重要性^[14]。

最近也有研究发现, SVT和阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH)之间也有一定联系。PNH是一种罕见的在细胞膜上缺乏糖基磷脂酰肌醇锚定蛋白, 以血液系统紊乱为特征的获得性造血干细胞非恶性的克隆性疾病, 特别是补体抑制药CD55和CD59^[15]。临床表现包括溶血性贫血, 骨髓衰竭和静脉血栓栓塞。在这些患者中, 静脉血栓栓塞通常发生在内脏血管等特殊部位, BCS患者中PNH的报导超过10%^[16], 这也是导致PNH患者静脉血栓发病和死亡的主要原因^[15]。迄今为止, 在非选择性的SVT的患者中, PNH克隆依然未知的。利用抗CD55和抗CD59单克隆抗体, 通过流式细胞术检测, 作为PNH亚临床期溶血的临床及实验室检测的利用仍然是十分缺乏的^[17]。对于任何可能导致SVT潜在的危险因素的系统性研究, 包括血栓形成倾向的筛选和JAK2突变的检测, 在SVT患者的管理中起到至关重要的作用。然而, 尽管检查手段在不断进步, 但15%的患者仍有无诱因的临床事件发生^[5]。因此, 正确识别危险因素, 可能有助于评估个体风险及最佳治疗方案的选择。

抗凝治疗对于SVT来说仍然是一个悬而未决的问题, 抗凝治疗影响了出血风险(食管静脉曲张破裂出血和血小板减少症)和血栓前倾向(肝硬化和恶性肿瘤)之间复杂的平衡。此外, 随机对照临床试验的缺乏和目前的治疗建议主要是来自观察性研究中具有较高风险的选择偏差数据, 导致了抗凝治疗方案选择的困难性。

在缺乏主要禁忌证的情况下, 抗凝治疗推荐用于所有急性症状的SVT患者, 开始给予低分子肝素或肝素和维生素K拮抗药^{[18, 19]}。对于通常部位的VTE, 至少给予3个月抗凝治疗。对于静脉曲张出血和脾功能亢进, 近期无静脉闭塞征象的慢性SVT患者, 抗凝药物的应用仍未达成共识^[19]。在一个接受抗凝药物二级预防的SVT患者经27个月随访观察的大型队列研究中, 每年复发性静脉血栓的发病率可达3.5%^[5]。但在这项研究中同样发现, 1/2的复发性血栓事件涉及的内脏静脉, 其余复发性血栓事件则涉及肢体静脉或肺动脉^[5]。文献[20]回顾性发现, 在2/3接受抗凝治疗的PVT患者, 每年血栓形成事件的发生率为5.5%。而在一项对于PVT早期抗凝治疗的多中心研究评估中也发现类似结果^[21]。这项研究表明, 抗凝治疗可以成功阻止血栓延伸, 并且与1年内良好的血管再通率也有一定关系^[21]。胃食管出血在SVT患者中是一种常见而且严重的并发症。Condat等^[20]发现, SVT患者消化道出血每年的发病率为12.5%, 但没有发现抗凝治疗的风险与出血事件的严重性之间的关联。Thatipelli等^[5]对于胃肠道、胃食管静脉曲张以及华法林治疗引起并发出血进行多因素分析, 每年发生大出血的概率为6.9%。在另外一些研究中发现, 静脉曲张和复发性出血之间的联系并不依赖于抗凝治疗^{[20, 22]} 。

在一个对MVT患者给予维生素K拮抗药作为二级预防, 同时, 评估抗凝治疗安全性及有效性的长期多中心回顾性队列研究中发现, 每年总复发率为2.34%, 而治疗终止后, 总复发率增加到4.59%, 但出血性并发症的发生率较低, 仅为2.6% ^[23]。

对BCS的治疗包括药物治疗(抗凝药物和利尿剂)和微创技术(局部溶栓治疗, 经皮腔内血管成形术, 手术或经颈静脉肝内门体分流术、肝移植)^{[24, 25]}。适当应用β -受体阻滞药预防出血或内镜下治疗食管胃底静脉曲张出血的方法, 这是非常重要的^{[24, 25]}。在一项前瞻性队列研究中, Darwish等^[26]发现, 许多患者经过药物治疗是非常安全的(86%抗凝治疗, 61%利尿药治疗), 但是仍有51%的患者在内科治疗后病情恶化, 这些患者仍需要有创性治疗。此研究也发现, 经抗凝治疗的患者1年生存率为87%, 2年生存率为82%, 只有8%的患者发生静脉曲张破裂出血, 但是没有致命性事件发生^[26]。

SVT尽管发病率低, 但缺乏典型的临床表现及易出现潜在的危及生命的并发症, 因此, SVT在临床中是一个具有挑战性的疾病。最近的研究结果表明, 在有明确危险因素的情况下, 应该对血栓形成倾向, JAK2突变和PNH克隆进行筛选。在临床上缺乏主要禁忌证的情况下, 抗凝治疗推荐用于急性症状的SVT患者。但是对于急性和长期患者的治疗目前仍缺乏高质量临床研究。因此, 需要进一步的研究来更好地评估SVT的抗凝治疗的风险收益比, 从而进一步指导临床治疗方案的选择。