1992年, 我国将乙肝疫苗纳入儿童计划免疫管理。2006年进行的全国乙型肝炎血清流行病学调查结果显示:乙肝疫苗全程接种率由1992年的30%提高到2005年的93%; 乙肝疫苗首针及时接种率由1992年的22%提高到2005年的82%^[1]。儿童乙肝疫苗接种率显著提高, 乙肝表面抗原携带率明显下降, 尤其是在青少年中。2006年全国乙型肝炎血清流行病学对159岁的81 775人进行调查, 乙肝表面抗原携带率为7.18%, 比1992年调查发现的9.95%显著下降^[1]。最近中国疾病控制中心(CDC)报告的2014年的调查结果显示, 乙肝表面抗原携带率, 14岁人群由2006年的0.96%降为0.32%; 514岁人群由2006年的2.24%降为0.94%; 2006年调查1559岁人群乙肝表面抗原携带率最高, 达8.57%; 而2014年1529岁仅4.38%^[2]。这说明我国乙肝疫苗纳入儿童计划免疫后, 人群乙肝表面抗原携带率明显下降, 显示我国乙肝的防控取得了巨大成绩。

2012年, 北京生命科学研究所李文辉研究团队发表在eLife上的一篇文章报道了钠离子-牛磺胆酸共转运蛋白(sodium-taurocholate cotransporting polypeptide, NTCP)是HBV/HDV感染肝细胞的功能性受体, 引起科学界的关注^[3]。NTCP是由SLC10a1基因编码的分布于肝细胞表面基底膜的受体蛋白, 它在肝脏细胞中负责钠和胆酸的跨膜转运, 胆汁酸被排入小肠后约95%通过顶端钠依赖胆汁酸转运蛋白(apical sodium-dependent bile acid transporter, ABST)被重吸收, 其中的80%可通过NTCP被摄入肝细胞内, 并再次被分泌到胆汁中, 形成胆汁酸的肠肝循环。

HBV/HDV进入肝细胞中是通过HBV包膜蛋白介导的, pre-S1是HBV L蛋白上决定HBV/HDV感染细胞的关键结构域。李文辉研究团队发现, NTCP是与HBV外膜蛋白的pre-S1结构域特异性结合的靶蛋白。随后, 他们将易感病毒的人原代肝细胞(primary human hepatocyte, PHH)、人肝细胞系HepaRG和PTH的NTCP基因敲除, 发现它们对病毒变得不易感, 再利用转染技术将NTCP转染至Huh7和(或)HepG2细胞, 发现它们获得了对HBV/HDV的感染性。这一系列研究证实, NTCP是HBV/HDV 感染肝细胞的功能性受体, 并引发了一系列针对此靶点的抗乙肝病毒新药的研发。其中, 德国Stephan Urban团队研究的NTCP受体抑制药Myrcludex-B对乙肝病毒感染有抑制作用。目前, 此药物已经完成了Ⅱ a期临床试验, 在2014年AASLD公布的结果显示, 对于有或无HDV合并感染的HBsAg阳性患者, Myrcludex B能抑制HBV/HDV进入肝细胞, HBV DNA和HDV RNA载量的下降与生化学的改善似乎有一定相关性, 且安全, 耐受性好。环孢霉素-A(Cyclosporin A, CsA)^{[4, 5]}、依泽麦布(一种降低胆固醇的药物)^[6], 以及很多物质(如孕激素、普萘洛尔、波生坦)能够抑制NTCP^[4], 从而抑制HBV进入肝细胞。此外, NTCP的底物, 如牛磺胆酸、熊去氧胆酸、溴磺酚酞等^{[7, 8, 9]}能够通过影响胆汁酸循环进而影响乙肝病毒感染肝细胞。NTCP作为HBV感染受体的被发现为抗乙肝病毒药的研发开辟了新的靶点。进一步的研究将会证实其临床应用前景。

抗病毒治疗的广泛开展, 使多数接受抗病毒治疗的患者HBV长期受抑制, 肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症被明显延缓和减少, 从而改善了患者的生活质量, 延长了存活时间。这也是2010年乙肝防治指南所追求的治疗目标。随着越来越多的患者获得病毒学的长期控制, 不断有新的研究尝试获得临床治愈(或称功能性治愈, 即停药后患者仍然保持病毒学应答, 且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT正常、肝组织病变轻微或无病变)。这是我国乙肝防治指南中第一次明确提出临床治愈这一概念。为追求临床治愈, 进行了一些探索。

与NAs相比, 使用IFN抗病毒治疗能获得更高的HBsAg消失率及血清学转换。PegIFN-α 治疗48周后停药随访24周时, HBsAg消失率为2.33.0%^{[9, 10]}, 且停药后其比例还会继续上升, 但是IFN不适用于长期治疗。随后, 进行了IFN与NAs联合治疗的尝试, 一项Meta分析^[11]总结了20042010年发表的14项临床对照研究结果, 分为PegIFN-α 联合LAM、PegIFN-α 单用组、普通干扰素单用组、LAM单用4组, 治疗时间> 24周。结果显示:无论HBeAg阳性还是阴性的患者, 包含PegIFN-α 治疗组较LAM单药组的HBsAg消失率, 或者血清学转换率高。尽管如此, 仍只有3%6%的HBsAg消失率或血清学转换率。PegIFN-α 联合LAM组与PegIFN-α 单药组相比较HBsAg消失率或血清学转换率无显著差别。PegIFN-α 较普通干扰素有更高的HBsAg消失率。另一项Meta分析^[12]结果显示, 相比NAs(包括LAM、ADV、ETV)单药治疗, IFN或Peg-IFN联合治疗在HBsAg消失、HBeAg血清学转换、病毒学应答、生化学应答有一定优势, 但是HBsAg血清学转换、持续的病毒学应答率和生化学应答在两组之间无明显差别。

近年来的研究主要是在使用核苷(酸)类似物(nucleos(t)ide analogs, NAs)降低病毒载量后联合或者序贯应用PegIFN-α 。有研究显示, 这种方案可使HBsAg清除率提高(8.5%16.2%)^{[10, 11]}。另有一项Meta分析总结了20042010年发表的14项临床对照研究结果, 分为PegIFN-α 联合LAM、PegIFN-α 单用组、普通干扰素单用组、LAM单用4组, 治疗时间> 24周, 对HBsAg消失或者血清学转换进行Meta分析。结果显示:无论HBeAg阳性还是阴性的患者, 包含PegIFN-α 治疗组较LAM单药组的HBsAg消失率或者血清学转换率高^[12]。但是, 联合或序贯使用PegIFN治疗时, 可能带来更多的不良反应和更大的经济负担, 因此须从药物经济学角度进一步评估这种方案的价值。乙肝的临床治愈可能还得寄希望于HBV复制周期不同靶点的抗病毒药物的研发。

肝穿刺活检一直被认为是评估肝组织纤维化程度的“ 金标准” , 但肝穿刺有发生并发症的风险。此外, 穿刺的肝组织标本很小, 有时因纤维化分布不均匀, 或不同病理学家之间对结果判读的差异, 影响对肝纤维化程度评价的准确性。肝纤维化无创检测、便于反复多次检查而倍受青睐。肝纤维化无创诊断模型大体可分为两类:一类是血清学标志物诊断模型, 另一类是物理学或者影像学诊断模型。血清学诊断模型基于血清标志物, 根据其构成参数的不同又可以分为两类:一类是以血清肝纤维化直接标志物(如胶原、糖蛋白等)为基础的模型, 包括FibroTest^® 、Hepascore^® 、强化肝纤维化评分(enhanced liver fibrosis, ELF)^® 、FibroMeter^® 等; 另一类是以间接标志物(如凝血酶原时间、血小板计数、白蛋白等)为基础的模型, 包括天冬氨酸氨基转移酶/血小板计数比值指数(AST-to-platelet index, APRI)^[15]、Forns指数^[16]等。以上这些模型主要用于HCV感染。Hui指数^[17]、Zeng指数^[18]主要用于HBV感染。由于它们适用性好(> 95%)^[19]、重复性好及易获得, 便于临床应用, 诊断效能已在慢性病毒性肝炎患者中得到验证(HCV比HBV及HIV/HCV合并感染有更多证据)^[2022], 对肝硬化(METAVIR评分F4, 或Ishak评分56)的诊断效能优于显著肝硬化(METAVIR评分F≥ 2, 或Ishak评分≥ 3)。其中APRI(aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index, APRI)评分[天冬氨酸转氨酶(AST)和血小板(PLT)比率指数, 计算公式为(AST/ULN) × 100/PLT (10⁹/L)]及FIB-4 指数[基于 ALT、AST、PLT和患者年龄, 计算公式为(年龄× AST)÷ (血小板× ALT的平方根)]由于简单易行, 被推荐用于肝纤维化、肝硬化的分期和诊断, 尤其适用于经济欠发达地区推广。

物理方法诊断肝纤维化基于肝脏硬度(liver stiffness, LS), 这些物理方法包括瞬时弹性成像(transient elastography, TE)、剪切波弹性成像(point shear wave elastrography, pSWE)/声脉冲辐射力成像(acoustic radiation force impulse, ARFI)、2D-剪切波弹性成像(two-dimensional shear waveelastography, 2D-SWZ)、3-D核磁共振弹性成像。TE是一种较为成熟的肝纤维化无创检查方法, 它操作简便、可重复性好, 能够比较准确地识别出轻度肝纤维化、进展性肝纤维化或早期肝硬化^[23], 但需要特殊设备。此外, 一些因素也会影响其结果的准确性, 如肝脏炎性坏死、胆汁淤积及脂肪变性等; 还有一些因素会影响操作的成功率, 如肥胖、肋间隙过窄等。因此, 在判读结果时应考虑ALT、TBIL等指标情况。进行无创诊断评估肝纤维化分期的有两个临床相关终点事件:(1)即发现显著的肝纤维化(METAVIR评分F≥ 2, 或Ishak评分≥ 3), 可指导患者进行抗病毒治疗; (2)发现肝硬化(METAVIR评分F≥ 4, 或Ishak评分56), 需要监测肝硬化相关并发症及肝癌的发生^[13]。

总之, 新指南的变化显示了我国乙肝防治已取得初步成果, 乙肝感染人数明显下降, 尤其在儿童中下降趋势更为明显。肝纤维化无创诊断技术的应用, 可使部分肝纤维化患者避免肝穿刺。抗病毒新方案的探索及作用于HBV复制周期不同靶点抗病毒药物的研发, 或许将成为未来治愈乙型肝炎的方向。