选择2013-08至2015-06在我科诊断为副乳患者35例, 均为女性, 中位年龄32.5岁(25~40岁), 病程时长为3个月~18年, 副乳均位于腋窝部位, 均为双侧, 其中30例有婚育史, 均无慢性病史。

站立位腋下腋前线部位呈半球形或不规则隆起, 隆起直径3.0~6.0 cm, 隆起高度1.0~4.5 cm。其内可触及质软或质韧肿块, 多与皮肤粘连。大部分患者都有明显的经前期刺痛和胀痛感。局部有隐约乳头25例(48侧), 明显乳头乳晕者1例。根据Bartsich和Ofodile所提出的副乳分型^[8], 有45侧副乳属Ⅳ 型(即较大包块、有皮肤赘余、与正常腺体有明显分界、中心可扪及硬核); 有20侧为Ⅲ 型(即明显包块、有皮肤赘余、与正常腺体延续、扪诊质地均一)5侧为Ⅱ 型(即小的可见包块、几无皮肤赘余、与正常腺体延续、扪诊质地均一)。

术前均行常规乳腺及腋下的超声检查。均于腋下可见副乳腺的超声结构(图1)。厚度0.2~0.9 cm。副乳腺组织较为薄小, 呈扁平状, 其中1例副乳腺伴有增生, 组织增厚呈团块状。均未发现副乳及乳腺实质内肿瘤。

图1

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	图1 副乳的超声图像 显示出副乳腺组织多位置表浅, 紧贴皮肤层, 呈扁平状; 副乳腺周围无包膜, 边界不清

站立位或坐位设计, 用记号笔标记出副乳的隆起范围及胸大肌外侧缘。术前超声标记出腺体组织最厚的区域(多位于腋窝中部)。手术均于门诊采用局麻进行。

吸脂器械:尖头吸脂针(长度15 cm, 直径0.3 cm), 电动负压吸引器。肿胀麻醉液配制:生理盐水500 ml, 2%利多卡因10 ml, 5%碳酸氢钠10 ml, 肾上腺素0.5 ml。用量400~1000 ml。平仰卧位, 上肢外展, 术区皮肤消毒, 铺无菌巾。于副乳隆起范围内行局部肿胀麻醉, 直至胸大肌外缘内侧1.5 cm。一般一侧注入肿胀液200~500 ml, 直至皮肤发白, 在腋窝顶部皮肤皱褶内临近腋前线处用11号尖刀片取0.5cm切口(上切口), 用吸脂针连接负压吸引器对肿胀麻醉后局部隆起的副乳组织抽吸。在吸脂过程中, 吸脂针的侧孔朝向皮肤, 左手抓起皮肤和皮下组织, 将腺体及脂肪组织抓捏于左手掌中, 吸脂针头在左手间做拉锯式抽吸, 由深至浅逐层扇形抽吸。于副乳最下缘皮肤皱褶内另取1个0.3 cm小切口(下切口)进行对称抽吸, 着重适当扩大吸脂范围, 吸取部分临近胸大肌外侧缘的胸大肌浅层的脂肪, 以获得流畅过渡的外观, 吸脂后留皮瓣厚度0.5 cm。吸脂后腋窝中部往往会残留较多腺体组织, 此时于上切口内置入麦默通旋切刀头, 在超声引导下行多隧道、扇形的旋切, 将残存腺体纤维组织去除, 临近皮肤表面时, 可将刀头向腺体浅层穿刺, 使腺体位于刀头深方, 同时将手柄旋转, 使刀头槽口转向下方或侧方进行切取, 防止切破皮肤。切除的组织条送病理。注意两侧的对称。切口无需缝合, 作为引流口。术毕用纱布卷压迫固定, 腋部敷料应填塞饱满, 外加用弹力绷带对腋窝做“ ∞ ” 字加压包扎, 术后1 d换药, 改穿弹力服塑形1个月, 无需制动。

美学评价应用4个指标(腋窝顶部轮廓、胸大肌外缘流畅度、对称性、切口瘢痕), 分5级得分(5=非常好, 4=好, 3=一般, 2=较差, 1=差)。综合各项得分后评价:(1)效果非常好, 平均分> 4分; (2)效果好, 平均分> 3分; (3)效果一般, 平均分> 2分; (4)效果差, 平均分≤ 2分。

人在胎儿时期, 从腋窝到腹股沟这两条线上, 有6~8 对乳腺的始基。到出生前, 除仅保留胸前的一对外, 其余均已退化。副乳腺是指始基乳腺未退化或退化不全的异常现象, 一般发生在腋窝, 也可见于胸壁等部位。副乳腺在临床并不少见, 发病率为1%~6%^[9], 多数于生育后发病。主要表现为腋窝包块, 可有明显压痛, 大多数患者经期会出现胀痛。

(1)胀痛症状明显, 非手术治疗无效者; (2)影响美观, 患者有迫切要求改善外观者。本组患者中多数是因为副乳中有较多的腺体成分而胀痛症状明显, 故而要求手术。由于副乳范围大, 需要去除的组织量较大, 手术范围涉及腋窝前壁、腋窝后壁、腋窝顶部及胸大肌外侧缘, 如何在小切口的前提下更有效、更快速、更安全的去除脂肪和腺体组织就成了副乳微创治疗的关键。

可显示出副乳腺组织多位置表浅, 紧贴皮肤层^[9], 呈扁平状(图1)。副乳腺周围无包膜, 多表现为边界不清, 部分副乳腺体积薄小, 回声散乱, 夹杂在脂肪组织中难以检出。

多数副乳中脂肪成分占大部分, 而腺体组织较少。但由于腺体呈丝状层叠穿插其中, 越临近皮肤, 副乳腺体纤维组织越致密, 少数病例甚至有较完整的腺体层, 在以往单纯脂肪抽吸法中, 为去除交错于腺体组织中的脂肪, 获得更平滑流畅的外观, 皮瓣厚度应小于0.5~1 cm, 因此需要反复于致密的纤维腺体组织中穿刺腔道, 往往需要用尖头吸脂针进行较大力量反复抽插、刮挫, 组织损伤大, 可造成色素沉着, 表皮水泡^[10]; 吸脂后位于腋窝中部的腺体组织残留较多, 部分患者术后腋窝中部的皮肤松垂, 腋窝顶部形态不佳^[11]。

在本研究中, 致密的副乳纤维腺体组织可由麦默通旋切刀去除, 无需强求在吸脂术中去除位于其中的脂肪组织, 既缩短了吸脂术的时间, 又减轻了对组织的损伤, 无术后并发症。由于副乳体积均较大, 本研究中平均直径为3.0~6.0 cm, 高度1.0~4.5 cm, 而麦默通旋切刀(8 G)旋切一次去除的组织条长度仅为2.3 cm, 直径为0.4 cm^[12], 以往仅用旋切刀去除全部副乳的脂肪及腺体组织需要旋切数十次甚至上百次, 手术时间较长。

在本研究中, 吸脂术可快速去除占副乳主要成份的脂肪组织, 在临床操作中发现, 剩余的腺体组织量不多, 仅需要数次至十余次的旋切即可全部去除。明显地缩短了手术时间。采用吸脂术可较大范围地安全逐层去除脂肪, 便于调整手术区与未手术区外形平缓过渡, 使胸大肌外侧缘这个美学轮廓线显露清楚、线条流畅, 不易造成组织去除过度导致腋窝凹陷。吸脂后皮下纤维结缔组织形成的网状结构更利于皮肤弹性的回缩, 有效地克服了多余皮肤的下坠, 从而保证术后局部良好的外观形态。

超灌注法脂肪抽吸术(肿胀技术)出血量仅为吸出物总量的1% ^[13], 是一种十分安全的手术方法。吸脂后再进行旋切, 副乳的腺体组织显露清楚, 可触诊到皮下的腺体组织, 更易掌控穿刺的深度, 不易发生副损伤; 在旋切过程中, 笔者发现, 出血量极少, 可能与肿胀技术使小血管收缩的止血作用有关。吸脂术去除脂肪后, 腋窝皮瓣与深部组织之间仍由纤维网状组织连接, 多数小血管未损伤, 随后的旋切术虽为锐性切割, 但切割次数少, 无明显死腔形成, 术后无需放置引流, 亦可不必严格制动, 患者满意率高, 术后未发生血肿、血清肿等并发症。

旋切腺体组织时考虑到临近腋静脉、动脉、臂丛等重要血管神经, 而旋切刀头锐利, 手术风险增大, 为避免损伤腋窝内重要组织结构, 在本组病例中均采用腋窝顶部皮肤皱褶内临近腋前线处切口(上切口)旋切腺体组织, 旋切刀穿刺方向自内前上至外后下, 远离腋血管走形的位置。旋切过程全程在超声引导下。为避免意外, 术前常规进行多普勒彩超定位, 了解血管走行, 并在体表用标记笔标记出体表位置。

以往, 一些微创的副乳治疗手段需要特殊器械或腔镜设备^{[11, 14]}, 费用高, 且技术不易掌握, 而麦默通旋切刀为乳腺科常用器械, 易操作掌握。故综上所述, 吸脂辅助麦默通微创旋切治疗副乳是在总结以往手术方式局限性的基础之上的创新, 与以往术式相比优势凸显, 此种术式在有条件的医疗机构值得推广。