以2014-2015年武警某部新兵为对象, 来自黑龙江、辽宁、吉林、山东、河南、天津等省(市), 共5402名, 汉族为主, 均为男性。

1.2.1 调查方法 以支队为单位, 进行问卷调查、体格检查、影像学检查及实验室检测。具体分为:由上级机关统一下发调查问卷, 由基层军医进行统一宣教, 并组织问卷填写, 用COPCORD询问表^[2]筛选以下内容:(1)有无脊柱尤其是腰骶部酸痛不适及臀部交替痛; (2)有无夜间痛或晨僵及活动后缓解; (3)有无排除外伤所致不对称性外周关节肿痛及足跟痛; (4)有无排除外界因素所致反复红眼; (5)有无家族史(强直性脊柱炎、银屑病、急性葡萄膜炎、ReA、炎性肠病)。由风湿病专科医师对询问表的内容进行进一步鉴别, 确定是否为炎性反应性关节痛。由风湿科医师对所有新兵进行体格检查, 重点进行SpA专科体检:(1)脊柱活动度的检查; (2)“ 4” 字试验, 必要时进行骶髂关节压迫试验; (3)改良Schober试验; (4)胸锁、胸肋关节有无压痛, 对询问表阳性的人员进行重点检查。体检阳性和(或)询问表有阳性发现的疑似病例全部进行HLA-B27检查、骨盆X线片、骶髋关节CT检查, 仍不能确诊的病例, 进行MRI检查。重点分析关节的骨髓水肿和脂肪沉积等急慢性炎性改变。由风湿专业副主任以上人员进行汇总分析, 重点病例可以进行查体和上述检查的复查, 进行风湿科疾病的确诊。

1.2.2 诊断 SpA诊断参考Amor标准; AS诊断按1984年修订的纽约标准。ReA的诊断参照1996年Kingsley等提出的ReA分类标准。如病例符合SpA诊断标准, 但无法满足AS、ReA、PsA等疾病各自诊断标准的病例, 分类为USpA。

应用SPSS 17.0处理数据。以最终会诊结果为标准, 分析各项检查单独和联合检测的灵敏度、特异度和约登指数。

5402名中共发现特征性关节、肌肉疼痛的症状者39名; 有相关家族史18名; 体检筛查阳性251名; 初步筛查共纳入可疑病例270名, 约占总人数的5.0%, 进行HLA-B27检查、骨盆X线片、骶髂关节CT检查, 必要时进行核磁共振检查。最终确诊病例42例, 发病率约为7.8‰ , 高于多数的统计数据^[3], 其中确诊AS 8例; ReA 2例、PsA1例; USpA 31例。考虑是由于所调查的人群是AS的高发人群, 并对可疑病例进行了包括核磁共振在内的综合检查, 尽可能多的检出了可疑的病人, 检出率较我国人群的总体发病率为高。

在上述检查方法中进入到第三步的疑似患者共有270名, 占总人数的5%, 为了尽可能地检出疑似病例, 部分人仅因病史及单项查体阳性而纳入到疑似病例中, 以本次确诊病例为最终诊断, 回顾性分析病史及查体的敏感度和特异度(表1)。

表1

表1

表1 病史及查体应用于SpA疑似病例纳入的有效性(n=5402) 项目 确诊结果 灵敏度 (%) 特异度 (%) 约登指数 阳性 阴性 病史 阳性 9 30 21.43 99.44 0.21 阴性 33 5330 家族史 阳性 5 13 11.90 99.76 0.12 阴性 37 5347 脊柱活动度 阳性 19 105 45.24 98.04 0.43 阴性 23 5255 “ 4” 字试验 阳性 31 106 73.81 98.02 0.72 阴性 11 5254 Schober 阳性 25 142 59.52 97.35 0.57 阴性 17 5218 胸肋压痛 阳性 2 8 4.76 99.85 0.05 阴性 40 5352

表1 病史及查体应用于SpA疑似病例纳入的有效性(n=5402)

对于疑似病例, 均进行了X线、HLA-B27和骶髂关节CT的检查, 对于仍不能确诊的病例, 进行进一步的MRI检查。在确诊后回顾性分析不同的检查和检查组合对明确诊断的有效性(表2)。

表2

表2

表2 检查及其组合应用于SpA诊断的有效性(n=270) 项目 确诊结果 灵敏度 (%) 特异度 (%) 约登 指数 阳性 阴性 X线 阳性 19 102 45.24 55.26 0.01 阴性 23 126 HLA-B27 阳性 8 5 19.05 97.81 0.17 阴性 34 223 骶髂关节CT 阳性 24 26 57.14 88.34 0.45 阴性 18 197 X线+HLA-B27 阳性 24 26 57.14 82.55 0.40 阴性 18 123 HLA-B27+骶髂关节CT 阳性 28 30 66.67 86.84 0.54 阴性 14 198 X线+骶髂关节CT 阳性 36 110 85.71 51.75 0.37 阴性 6 118

表2 检查及其组合应用于SpA诊断的有效性(n=270)

本研究的目的是利用现有的医学资源, 尽可能彻底地筛查出脊柱关节炎的患者, 在多年的筛查工作中, 体检小组与基层卫生机构和地方医院进行了反复的磨合, 考虑到基层连队的不同情况, 体检小组对于不同的检查手段进行着不断地调整和比较。试图找到最适合部队特色的筛查方法。

3.2.1 问卷调查 是一种有效的筛查方法, 是所有检查的基础, 检查人员对问卷的讲解起到很重要的作用。新兵入伍后经过军事训练, 都会有不同程度关节肌肉的疼痛, 在进行问卷调查的时候, 应该由组织者仔细描述炎性背痛的特征, 鉴别机械性背痛和炎性背痛的区别, 明确的炎性背痛有较高的诊断意义, 仅通过了解病史就能发现部分典型病例。个别患者仅因典型的病史而纳入疑似病例中, 并最后被确诊为脊柱关节炎。

3.2.2 体格检查 在针对大规模人群进行的脊柱关节病的筛查中, 体格检查显得尤为重要, 实际操作中, 脊柱活动度的灵敏度不高, 但在大规模人群统一组织实施时非常方便, “ 4” 字试验和Schober试验阳性率较高, 是体检中的最主要的检查项目, “ 4” 字试验敏感性最高, 骶髂关节压迫试验可以做“ 4” 字试验的辅助。Schober试验标准较为明确, 建议使用改良版, 可适当增加阳性率, 减少漏诊, 胸锁胸肋关节压痛试验阳性率低, 敏感度亦低。

3.2.3 HLA-B27检查 是重要的辅助检查手段。我国HLA-B27阳性率为4%~9%^[4]。但HLA-B27阳性并非都患有脊柱关节炎, HLA-B27阳性者只有2%~4%发展为AS。但HLA-B27阳性者患AS的概率是HLA-B27阴性患者的200~300倍^[5], HLA-B27阳性可为早期诊断AS提供依据。一旦在疑似AS病例中查出来HLA-B27阳性, 就应辅以骶髂关节CT、MRI, 以及其他红细胞沉降率、C反应蛋白等相关检测予以确诊, 尽早采取相应的治疗措施。其他检查阴性者也必须进行长时间定期随访。HLA-B27并非AS专属, 同时也与其他几种疾病存在, 认为在uSpA患者中HLA-B27阳性率达60%以上^[6]。我国50%~60%的关节炎性银屑病、70%~90%的Reiter综合征、40%~50%的前眼色素层炎和5%~10%伴有关节表现的溃疡性结肠炎患者HLA-B27均为阳性, 但他们的相关性均没有AS高。

本研究在2015年的筛查中, 除对于所有疑似患者进行了HLA-B27的检查之外, 还对某支队的全部新兵(469人)进行了一次HLA-B27普查, 阳性率为0.64%, 考虑为入伍前的地方体检排除了一部分有脊柱关节病的患者。故阳性率低于全国平均水平。在本次筛查中显示, 确诊了脊柱关节病的患者, 仅有19%的患者HLA-B27阳性, 在HLA-B27阳性的患者中, 仅有61.5%的患者确诊了脊柱关节病, 鉴于此, 不建议把HLA-B27作为大规模人群的SpA普查, 而应作为疑似患者的确诊手段。

3.2.4 X线检查 经济方便, 可宏观观察骶髂关节, 长时间以来做为可作为筛查工作的首选^[7], 但骶髂关节解剖结构复杂, 形态因人而异, 关节面往往交错重叠, 同时受肠内容物及所给射线量的多少的影响, 且受阅片者的主观影响, 本研究所进行的地点分散, 涉及到与多个不同的医院的合作, X线片的准确性无法有效把握, 且X线对Ⅰ 级、Ⅱ 级骶髂关节炎常呈阴性^[8], 或低估Ⅱ 级和Ⅲ 级骶髂关节炎, 同时亦可出现假阳性^[9]。从结果中看灵敏度、特异度均不高, 约登指数明显低于其他检查手段。

3.2.5 CT 是目前临床诊断SpA早期骶髂关节病变的重要检查手段, CT密度分辨率高, 不受组织重叠的影响, 受主观因素影响小, 能较好显示骶髂关节的细微改变, 如关节面的微小侵蚀、硬化、囊性变及关节周围软组织肿胀等。对骶髂关节炎的分级较准确, 对早期AS的诊断具有较高价值, 并且可以预判疾病的进程^[10]。但CT不能显示关节软骨异常、骨髓水肿等骶髂关节炎早期改变。且CT检查辐射相对较高, 故对临床怀疑SpA的患者, 应选择性的进行MRI检查。在本研究中, CT检查起到了重要的作用, 准确率, 特异性都很高, 就单项普查手段而言, 约登指数最高。

3.2.6 MRI 可以直接显示关节软骨的形态异常, 并且显示骶髂关节水肿、侵蚀, 以及关节邻近的骨髓水肿和脂肪沉积, 对于诊断早期骶髂关节炎比X线片和CT有明显优势, 尤其对早期轻微的关节面骨质信号异常的显示具有较高的敏感性, 放射学专家认为, 磁共振成像具有95%敏感和100%特异性, X线片只有19%敏感和47%特异性^[11]。在本研究中, 进行了49例的磁共振检查, 对最后确诊起到了决定性的作用。

3.2.7 检查方法总结 综合SpA筛查的经验, 对于偏远的基层医院来说, 对于查体高度阳性的疑似患者, 不能以X线阴性而排除诊断, 可考虑直接进行CT和HLA-B27的检查, 可以达到最好的检查效果。

以社区为对象的风湿性疾病普查中, 发现USpA在所有风湿性疾病中占相当大的比例^[1], 甚至达到AS的3倍以上^[12], 另一些调查显示其比例并没有超过AS^[13], 一项以部队的青年男性为主要对象的普查中, USpA大致AS相当^[3]。本研究以北方部分省区入伍新兵为调查对象, 在一定程度上反映了北方部分省市脊柱关节病的发病情况。结果提示, 新兵中SpA患病率为7.8‰ , USpA患者约为AS的近4倍, UspA患者症状轻, HLA-B27阳性率低, 筛查难度大, 这是值得我们在今后的新兵体检工作中重点关注的问题。随访研究发现, USpA不是一个独立的疾病, 多数预后良好, 但可能是一种或多种脊柱关节病的早期^{[14, 15]}。

综上所述, 对新兵进行脊柱关节病的专科检查有利于及早地发现SpA的患者, 进行及时的治疗或进行密切的随访, 减少部队的患病率, 对提升部队战斗力有重要的作用。