28例中, 男19例, 女9例; 右侧肢21例, 左侧肢7例; 年龄12~62岁, 平均(37± 13)岁。致伤原因:车祸伤22例, 高处坠落伤2例, 砸伤2例, 慢性溃疡感染1例, 烫伤(深Ⅲ 度)1例, 均伴有不同程度的骨外露, 17例为小腿中下段粉碎骨折, 骨外露及部分骨质缺损, 胫前软组织缺损面积最大13.5 cm× 9 cm, 最小4.5 cm× 4.0 cm。

1.2.1 一期创面处理 清创, 切除失活及坏死组织, 应用创面封闭负压引流技术(VSD)7~10 d。同时术中进行分泌物取样, 细菌培养+药敏试验。存在细菌感染的创面, 静脉使用抗生素1周。通常经过1~2次扩创, 若创面稳定, 血常规、C反应蛋白及血沉等检查基本正常后, 考虑二期行逆行腓肠神经营养皮瓣修复组织缺损创面。

1.2.2 皮瓣设计 (1)点:术前多普勒超声探测仪检测腓动脉交通支的搏动点范围, 通常在外踝尖近端5~7 cm处。以该点为逆行腓肠神经营养皮瓣的旋转点。(2)线:外踝尖和跟腱间的中点与腘窝中点的连线为皮瓣的轴线, 即腓肠神经与小隐静脉在小腿的体表投影。 (3)面: 根据受区软组织缺损的范围设计皮瓣的形状和面积。以轴线为中心, 皮瓣上界可达膝关节平面远端1~2 cm, 内、外侧边界不超过腓肠肌的内、外缘。

1.2.3 皮瓣切取、移位、修复创面 依据点线面的原则, 根据受区面积设计皮瓣, 通常需将皮瓣放大10%进行切取。首先从近端切开皮肤及皮下组织, 直至深筋膜层。显露腓肠神经及小隐静脉, 切断腓肠神经并结扎小隐静脉, 于深筋膜深层自近端向远端进行分离。将深筋膜与皮下组织缝合数针固定, 防止皮瓣分离。切开皮瓣蒂部的皮肤, 紧贴真皮下毛细血管网向两侧掀起皮肤, 暴露皮瓣的蒂部。蒂部通常保留3~4 cm的宽度。于蒂部分离小隐静脉并予以结扎^{[10, 11]}, 以防止静脉回流, 皮瓣肿胀。经皮下隧道将皮瓣转移至受区覆盖创面, 供区一期直接缝合或游离植皮。

1.2.4 术后处理 术后石膏制动, 适度抬高患肢, 48 h内拔引流。患肢注意保暖, 静脉抗生素使用3 d。观察皮瓣血运, 定期换药。术后2周拆线和拆除石膏。

术后的评定指标包括:皮瓣存活情况, 供区植皮成活情况, 创面愈合时间, 是否感染, 手术并发症及外观满意度。

本组病例皮瓣及供区植皮全部存活, 创面均一期愈合, 无感染和并发症。13例对皮瓣外观非常满意, 14例满意, 仅1例不满意。最终随访结果显示, 所有患者均恢复保护性痛触觉。

典型病例:患者男, 52岁, 因车祸致伤左小腿中下段开放粉碎性骨折、软组织缺损、骨外露并部分骨缺损。急诊拟行清创骨折复位, 小腿外固定架固定术。胫前软组织缺损VSD技术, 1周后行逆行腓肠神经营养皮瓣转移覆盖胫前创面。术后皮瓣顺利成活, 患者对皮瓣的外观满意(图1)。

图1

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	图1 逆行腓肠神经营养皮瓣覆盖小腿下段的胫前创面 A.术前小腿创面; B.扩创后的创面; C.术中皮瓣覆盖创面; D.术后1年外观

腓肠神经营养皮瓣的血供和解剖相对恒定^[12]。该皮瓣的血供为多源性, 包括腘窝中间皮动脉、腓肠肌肌皮穿支, 以及腓动脉肌间隙穿支等。当选用逆行皮瓣时, 阻断了皮瓣上部的血供来源及周边的侧支循环, 使多源性的血供变为主要由腓动脉穿支及终末支供养的血供方式。腓动脉与腘窝皮动脉最远端的吻合交通支位于外踝近端5~7 cm处, 可以作为旋转点进行皮瓣的设计, 用以覆盖小腿及足部的创面。

小腿胫前皮下组织少, 血液供应差, 一旦受到外伤容易导致软组织缺和骨质外露, 临床处理棘手。目前用于修复小腿部软组织缺损的方式包括:局部皮瓣转移、局部肌皮瓣转移、穿支皮瓣和游离皮瓣等。局部转移皮瓣覆盖的范围有限; 肌皮瓣需要牺牲相应的肌肉, 进而影响患肢功能; 游离皮瓣常常牺牲小腿的主干血管, 并且手术时间长, 皮瓣坏死风险高于带蒂皮瓣; 穿支皮瓣的切取受到穿支血管位置的制约。因此, 腓肠神经营养皮瓣仍然是覆盖小腿创面最常用的选择。本组病例选择性地应用逆行腓肠神经营养皮瓣修复小腿中下段胫前软组织和骨外露, 均取得了良好的疗效。

皮瓣覆盖创面前, 需要进行前期的扩创, 细菌培养+药敏试验, 合理选择抗生素, 并应用闭负压引流系统技术等多种手段有效地控制感染。以保证皮瓣的顺利成活和避免术后出现慢性感染。

皮瓣血管蒂和小隐静脉的处理:术前使用多普勒血流探测仪定位腓动脉的交通支位置, 并以该点为皮瓣的旋转点。保留宽度3~4 cm宽的血管蒂, 以保证皮瓣良好的静脉回流。术中注意保护腓动脉的交通支和腓肠神经伴行血管。于蒂部游离小隐静脉并予以结扎, 防止术后由于小隐静脉的高灌注压, 导致静脉的回流不畅, 影响皮瓣的血运。

逆行腓肠神经营养皮瓣切取后, 损伤了腓肠神经, 术后相应的支配区出现感觉障碍。多数患者半年后均有所恢复, 无明显不适主诉。由于供区游离植皮后存在瘢痕, 因而对于肥胖患者或对外观要求较高患者要慎重选择。

综上所述, 逆行腓肠神经营养皮瓣安全可靠, 操作简单, 供区损伤小, 成活率高。术后皮瓣的色泽、质地, 以及厚度适宜, 是修复小腿中下段软组织缺损和骨外露的有效方式。