上颌骨与相邻颅颌面骨通过额颌缝、颧颌缝、翼腭缝和颧颞缝相连接, 在生长发育高峰期对上颌骨实施持续的前方牵引, 骨缝随之受到扩张, 骨沉积生成, 上颌牙槽骨向前方移动, 骨性三类错颌得以矫治^{[3, 4]}。前方牵引上颌骨, 可促进上颌骨的生长发育, 防止下颌生长过快, 并改变下颌使其向正常方向生长, 对于骨性三类错颌疗效较好。虽然上、下颌骨关系在矢状方向上得到有效的改善, 但会引起面下1/3增高, 面型变长。文献[5-7]指出牵引法对于13岁之后反颌矫治效果不佳, 而6岁前疗效较好, 然而早期牵引对于年龄较小的患者来说, 需要每天佩戴矫治器12 h, 且影响患儿的睡眠舒适度, 初期患儿较难配合, 应与家长积极沟通, 互相配合达到最佳效果。

下颌斜面导板即在下前牙连冠向上伸至反颌的上切牙舌侧的斜面。斜面与上切牙牙轴呈45° , 引导上切牙唇向移动, 下颌后退至正常位置。斜面的角度很重要, 太小易压低后牙, 太大则不利于切牙的位置调整。矫治器不需要后牙的固位, 适用于前牙排列整齐, 反覆颌较深的牙源性反颌患者。有学者对比了上颌后牙颌垫矫治器和下颌斜面导板矫治器治疗儿童反颌的临床效果, 发现对于乳牙期和替牙期前牙反颌的患者, 如果患者依从性好, 下颌斜面导板矫治器矫治效果好, 且该方法操作简单, 患者耐受性好^[14]。戴用下颌斜面导板矫治器, 上前牙的腭侧咬在导板斜面的唇侧上, 使得上、下后牙无接触, 因此患儿只能使用切牙咀嚼细软食物, 每周复诊1次, 为避免引起颞下颌关节损伤, 反颌一旦解除, 应及时去除矫治器。

主要部位在口腔前庭区, 用唇挡、颊屏挡住唇肌、颊肌, 避免口周围异常肌群产生的不平衡力对发育中牙列造成的影响, 从而改变了口颌系统肌动力平衡, 促进上颌骨正常发育, 限制下颌骨向前过度发育, 并且为牙弓、颌骨创造了充足的发育空间, 使颌骨在最小的空间得到最有利的生长, 最终解除反颌。有学者用改良型FRⅢ 功能性矫正器矫治替牙期三类错颌时, 发现其主要是促进下颌骨向下、向后旋转及下切牙的舌倾, 通过改变下颌骨的生长方向, 能有效地治疗替牙期功能性前牙反颌, 而对上颌骨向前生长的作用还需进一步研究^[15]。FRⅢ 功能性矫正器主要用于矫治功能性及轻度骨性三类错颌的替牙期患者, 下颌前牙可后退至对刃位, 牙列无明显或轻度拥挤, 疗效较好但需患者的良好配合, 每天需要佩戴12 h以上, 同时要锻炼口唇封闭和鼻呼吸^[16]。矫治结束后, 患者的咀嚼肌功能与颌、颌、面部形态能达到一种新的平衡关系^[15]。

头帽颏兜矫治器对正在生长发育的骨性三类错颌疗效显著, 以枕部为基抗, 牵引方向从颏部向后上方向, 经由两颊直接对着髁状突, 矫治力抑制下颌向前生长, 重建下颌形态, 使下颌骨向后下方旋转, 髁状突和下颌窝的远中部分有骨吸收, 而在近中部有骨增生, 通过骨的增生和吸收, 改变髁状突的生长方向, 从而引起牙槽骨和颌骨的改变和软组织侧貌的改善^[17] 。然而头帽颏兜治疗是否会引起颞下颌关节紊乱仍然有待证实。2015年Zurfluh等^[18]查阅大量文献从209篇颏兜治疗的文献中最终筛选出符合研究的12篇文章做了一系统综述, 最终结果表明因缺少足够可靠的数据证明, 头帽颏兜引起颞下颌关节紊乱的说法过于偏颇。同时有学者通过对长期使用头帽颏兜矫治器的研究发现年龄和压力才是对颞下颌关节产生影响的主要原因^[19]。

“ 2× 4” 矫治技术是一种简化的方丝弓矫治技术, 在上、下颌各2个第一磨牙上粘接带环, 在上、下颌4个恒切牙粘接托槽。其特点是不需将托槽粘着在乳磨牙与乳尖牙上, 该技术弥补了传统固定矫治器不宜对8到12岁替牙期反颌患者进行早期矫治的不足^[20]。之后的研究发现, “ 2× 4” 矫治技术可简化疗程, 缩短矫治时间, 早期配合Ⅲ 类牵引能促进上颌骨正常的生长发育, 抑制下颌的前伸, 调整上、下颌骨相对的位置关系, 有效矫治前牙反颌, 改善面型, 恢复颌、关节、肌肉间协调一致的关系。矫治后不易复发, 尤其适合矫治下颌前牙唇倾的混合牙列期牙源性反颌患者, 是替牙期前牙反颌的一种简便有效的矫治方法^{[21, 22]}。

玻璃离子颌垫法近10年应用于乳牙期及混合牙列早期的前牙反颌治疗中, 它不借助于任何附加的外力, 是一种固定的功能矫治器。在患儿双侧上颌后牙粘结玻璃离子, 抬高咬合, 颌间高度为解除上、下颌前牙锁结关系为宜, 主要通过口颌系统自身的生物肌力平衡改变, 改变牙齿的位置排列, 达到矫治目标, 操作过程简单、快速, 矫治过程舒适、安全, 同时可减少复诊次数, 能有效降低医疗成本^{[23, 24, 25]}。

近年来, 有学者提出了复合树脂唇切面斜导板法, 其方法是将复合树脂均匀的黏结于反颌的上前牙唇切面上, 将牙间的缝隙保留, 树脂与下颌切牙形成45° , 不覆盖下颌前牙的舌侧, 与下颌斜面导板作用相似, 防止压低下前牙, 且每一个上前牙树脂导斜面需与不少于两个下切牙相接触。此方法临床疗效肯定, 为乳恒牙的正常替换奠定了基础, 操作简单, 异物感小^{[26, 27]}。

综上所述, 传统的颌垫舌簧矫治器和下颌斜面导板法仅能使上下前牙作唇舌向倾斜移动, 对骨改建作用小, 只适合牙源性反颌的病例。同时乳牙临床牙冠短, 无倒凹, 使固位作用受限, 又有异物感, 复诊频繁, 要求患儿有良好的依从性; 导弓式矫治器、FRⅢ 功能性矫治器, 临床效果好, 能起到机械和功能矫治的双重作用, 但都属于活动矫治器, 需要患者自行摘戴, 后者体积较大, 影响发音和进食, 给患儿带来异物感和不适感; 头帽颏兜矫治器对发育期的下颌骨前突畸形疗效较好, 但是否能引起颞下颌关节症状仍未有确切定论; “ 2× 4” 技术虽然弥补了一部分活动矫治器的不足, 但操作过程复杂, 椅旁时间长, 只适用于替牙期儿童; 粘接式玻璃离子颌垫矫治器和复合树脂唇切面斜导板法, 不用取模型, 椅旁操作时间短, 患儿不适感少, 不依赖患儿的特殊配合, 临床疗效显著, 但牙和颌骨发生的改变和具体作用机制, 需要临床实验数据进一步的验证。总之, 临床治疗中应严格依据患儿的错颌类型和矫治器的适应征来选择合适的矫治方法。