胰腺残端离断技术中, 相比传统的手术刀之外出现了许多新的技术设备, 如电刀、超声刀、双极电凝、Tissuelink、Ligasure等。这些装置的实质为能量设备, 现已广泛应用于各类手术。它们通过电流或高频振动设备, 将能量输出到手术区域, 通过在术区产生的热效应来离断组织。对于胰体尾切除术其优势在于:(1)该类设备具有同时切除和止血作用, 止血效果可靠; (2)切除后可获得干燥的创面, 无需进行缝闭; (3)解剖精细化, 主胰管和小胰管可确切解剖, 便于牢靠封闭。这些设备与传统方法的对比研究已有大量的研究报道^{[7, 8, 9, 10, 11]}, 其实用性和安全性得到认可, 尤其对术后PF的改善也有一定的效果。但是基于相关实验本身设计的缺陷和样本量的不足, 仍需要更加合理的随机对照试验来进一步证实其对PF预防的有效性。

2.2.1 手工缝合与切割闭合器的对比 目前, 手工缝合与切割闭合器缝合是最常用的胰腺残端处理技术。Pachter HL等^[12]于1979年首先报道了应用TA-55切割闭合器闭合胰腺残端, 12例患者中仅1例发生PF, PF发生率为8.3%, 对比手工缝合有明显优势, 让人们一度认为切割闭合器可以取代手工缝合。然而随着研究的深入, 越来越多的数据并不支持切割闭合器的优势。Diener等^[13]发起的DISPACT研究通过多中心前瞻性随机对照研究得出的结论为上述两种方法的术后PF发生率和死亡率差异无统计学意义。国内一些学者的研究也证实了切割闭合器在胰体尾切除术中无法改善PF发生率的观点^{[14, 15]}。最近的一项基于31个研究共3759例患者的Meta分析结果显示^[16], 闭合器在降低PF发生率上优于手工缝合, 其差异虽有统计学意义但优势并不突出(闭合器:26.3% vs 手工缝合:30.5%), 而且在仅纳入随机对照研究的亚组分析中, 二者差异并无统计学意义。因此, 在改善术后PF方面, 基于现有的研究, 无法认为切割闭合器对比手工缝合具有更明显的优势, 在手术的安全性方面两者也无明显统计学差异。但切割闭合器可以明显减少手术时间, 且在微创手术的操作上优势明显。近期Sugimoto等^[17]研究显示, 新型的三排钉切割闭合器较两排钉切割闭合器能有效减少胰瘘的发生率。我们相信伴随医疗器械技术的进步, 切割闭合器将体现出更多的优势。

2.2.2 胰空肠吻合技术 胰腺残端空肠吻合在胰体尾切除术中的应用, 最早于1957年由法国医师Lagrot^[18]报道。Wagner等^[19]研究显示胰腺空肠吻合较胰腺残端单纯关闭术后PF发生率低。Kawai等^[2]通过多中心前瞻性随机对照研究, 在入组的136例胰体尾切除术患者中, 61例应用切割闭合器, 62例应用胰腺空肠吻合方法。术后PF发生率两组差异无统计学意义(闭合器组 37.7% vs 胰空肠吻合组38.7%, P=0.332), 闭合器组B级和C级PF发生率为16.4%, 胰空肠吻合组为9.7%, 差异无统计学意义(P=0.201)。他们的结论是, 胰体尾切除术中胰腺残端空肠吻合相比使用切割闭合器的方法不能减少术后PF的发生。我们认为胰腺残端空肠吻合的方法可以带来其它的并发症, 如尚未激活的胰液可由小肠液激活从而加重PF的危害。该方法改善术后PF的效果未被明确证实, 故现阶段仍不推荐首选使用该方法。

2.2.3 主胰管的结扎 未结扎主胰管是术后PF的危险因素。多个实验已经证明了它的重要性。Pannegeon等^[20]进行了多变量分析发现未结扎注意管患者的PF瘘风险提高2倍以上。结扎主胰管后, Oddi括约肌可能出现异常使主胰管内压力增加, 分支胰管出现PF, 胰管支架置入术可能可以减轻这一问题^[21]。Soejima等^[22]通过胰体尾切除后, 找寻主胰管位置并放置支架指示, 二次切割结扎主胰管的方法确保更可靠地结扎主胰管。

2.2.4 生物蛋白材料的应用 在胰体尾切除术中, 胰腺残端应用纤维蛋白胶的处理方法, 最早由意大利学者D'Andrea^[23]于1994年详细报道, 由97例患者入组的前瞻性随机对照试验结果显示应用纤维蛋白胶封闭不能改善PF的发生。但是该研究并未区分胰十二指肠切除及胰体尾切除。1995日本学者Suzuki等^[24]针对胰体尾切除术中纤维蛋白胶的应用做出报道, 他术中结扎主胰管后将纤维蛋白胶涂抹于胰腺残端, 结果显示该方法能明显减少PF发生率(蛋白胶组PF率 15.4% vs 常规组 40.0%, P=0.04)。其认为纤维蛋白胶具有改善局部止血, 加强吻合口, 促进伤口愈合等功能。也有人尝试改良纤维蛋白胶的应用方法, Ohwada等 ^[25]采用“ 纤维蛋白胶三明治” 方法来预防PF, 该方法首先找到主胰管位置, 行主胰管结扎, 然后将胰腺前后包膜进行间断缝合, 暂不打结, 于胰腺残端涂抹一层纤维蛋白胶喉打结, 打结牢靠后再涂抹一层纤维蛋白胶于封闭的胰腺残端表面进行加固, 该方法与单纯使用纤维蛋白胶组的患者, PF发生率显著降低。但是, 近期的一项meta研究^[26]及Antonio等^[27]关于TachoSil的研究均显示纤维蛋白材料对改善PF无明显效果。由于缺乏高质量的前瞻性随机对照研究报道, 目前还不能确信纤维蛋白材料应用于胰腺残端能有效改善术后PF的发生。

2.2.5 自身组织包裹 胰腺残端应用自身组织包裹的方法主要有:大网膜包裹、廉状韧带包裹或胃、空肠浆膜包裹。包裹法有两个主要目的:(1)减少PF发生率:将网膜或镰状韧带包裹胰肠吻合口或胰腺残端, 可以避免PF导致的并发症; (2)在PF发生时, 保护所包绕的器官, 以避免被激活的胰液侵蚀或被感染性液体浸泡, 特别是针对那些重要的血管(门静脉、肝动脉、胃十二指肠动脉、腹主动脉、下腔静脉等)。网膜具有如下功能:较好的吸收能力、促进黏连形成、富含血管网, 促进新生血管形成、凝血因子激活、防御感染、加速损伤愈合等。1997年Kluger等 ^[28]首先提出闭合器闭合残端后, 应用胃浆肌片包裹法处理胰腺残端, 入组的4例患者无一例出现PF。但该研究样本量太少, 证据不足。Issekutz等^[29]应用空肠浆膜层包裹胰腺残端, 结果显示空肠浆膜包裹法对比切割闭合器联合手工缝合法PF发生率明显降低(8.7% vs 33.0%, P=0.0458)。刘永志等^[30]通过对家兔的动物实验证实胰腺远端切除术中应用大网膜包裹胰腺残端可有效降低术后胰漏的发生率。Wang等^[31]通过大网膜困扎胰腺残端的办法改善PF, 该方法避免了对软质胰腺的切割及缝合针眼导致的PF的风险, 并认为此方法适用于任何质地、大小的胰腺。Fujino等^[32]通过肝圆韧带包裹胰腺残端, 该方法B级和C级PF的发生率显著降低。然而, Ramia等^[33]通过系统回顾认为目前仍无可靠的证据表明胰腺残端包裹可有效改善术后PF的发生。他们的理由是:(1)相关研究的不足, 胰腺肿瘤外科中应用网膜和镰状韧带包裹法的相关文献仍太少; (2)相关回顾性研究和前瞻性研究没有做到随机化, 并且大多缺乏对照组, 使得证据等级较低。所以, 尽管自身组织包裹的方法或许能改善PF, 但现在仍无充分的证据认为这些方法可以被推荐使用。