2012-03至2014-03间在我院行甲状腺癌切除患者240例, 男58例, 女182例, 年龄30~60岁。分为RLN监测组(A组)120例, 非RLN监测组(B组)120例。两组资料、年龄、性别差异无统计学意义, 具有可比性。所有患者均经手术治疗并经病理石蜡切片确诊为甲状腺癌。其中, 双侧甲状腺恶性肿瘤36例; 甲状腺癌伴淋巴结转移93例; 单发的甲状腺癌体积过大, 侵犯甲状腺后被膜, 或侵出甲状腺包膜与周围组织粘连者111例。其中合并结节性甲状腺肿(NG)75例, 合并桥本甲状腺炎(HT)51例。术前均行颈部CT、甲状腺超声检查, 术前纤维喉镜检查声带活动情况。依据“ 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南” 中手术方式适应症选择原则^[3], 均采用全/近甲状腺切除术。术中共解剖左侧RLN216支, 右侧RLN230支, 迷走神经446支(表1)。

表1

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表1 两组甲状腺癌切除患者一般情况(n=240) 一般资料 A组 B组 P 男/女 26/94 32/88 > 0.05 年龄(岁) 46.13± 15.35 45.23± 15.17 > 0.05 合并甲状腺病变 NG 39 36 > 0.05 HT 28 23 > 0.05 RLN条件变异 (支) 36/215 12/231 < 0.05 手术方式 全/近甲状腺切除术 76(63.64) 84(70.27) > 0.05 再次手术 44(36.36) 36(29.73) > 0.05 麻醉时间 131.80± 18.8 128.04± 25.8 > 0.05 神经暴露时间(min) 9.80± 2.8 16.20± 5.4 < 0.05 手术时间(min) 96.27± 20.5 94.94± 22.5 > 0.05 注:A组:RLN监测组; B组:非RLN监测组

表1 两组甲状腺癌切除患者一般情况(n=240)

神经监测仪器采用美敦力NIH-Response 2.0。术前请耳鼻喉科评估声带功能及声门运动, 排除肿瘤侵犯神经引起的术前神经麻痹。麻醉诱导时给予0.05 mg/kg中效去极化肌松药(维库溴铵)。可视喉镜引导下行气管插管, 插管深度男、女分别为(20.60± 0.97)cm、(19.60± 1.00)cm^[4]。双肩背部皮下留置回路接地电极。刺激同侧迷走神经进行连接完整性测试, 刺激电极强度约为0.3~0.5 mA, EMG显示波形, 并出现每秒4次的“ 嘟嘟” 声, 提示设备连接及监测系统正常。术中采用Chiang等^[5]提出的RLN检测4步法, 于RLN显露前直接刺激迷走神经得到的信号, 记录为V1值; 于气管食管沟显露RLN后测记的信号, 记录为R1值。于手术结束时刺激RLN近心端获得的信号, 记录为R2值, 于术野彻底止血后刺激迷走神经获得的信号, 记录为V2值。全组由同一手术组完成手术及神经检测, 同一麻醉师实施气管内插管及麻醉管理, 同一医师在手术前后行纤维喉镜检查。

首先, 根据病理类型, 预测RLN大致位置、走行、路径, 再用RLN监测仪寻找、确认、定位、暴露RLN。术中先以气管食管沟为解剖标志, 用刺激探针在沟内寻找, 或依病理类型确定探针寻找部位。以2.0 mA电流量刺激RLN, 一旦神经显露, 则改为1.0 mA电流量直接刺激神经予以证实。RLN显露后在探针的间断性探查下进行锐性、钝性相结合的方法分离, 术中避免牵拉并保证RLN滋养血管的完整性^[6]。

采用 SPSS21.0软件处理, 计量资料以 x̅± s表示, 组间比较采用t检验。 计数资料以百分比表示, 利用χ ²进行统计分析。 以P< 0.05差异有统计学意义。

术中发现, RLN发生条件变异48支, 变异率为10.76%。因癌肿生长部位不同, 导致RLN走行位置变异15支, 其中食管旁型11支, 气管旁型4支。因癌肿肿块大小不同, 导致 RLN形态扭曲变异13支, 均发生于甲状腺癌体积过大者。因癌肿生长方式不同, 导致RLN病变浸润变异20支, 均发生于侵犯甲状腺后被膜, 或侵出甲状腺包膜与周围组织粘连者。结果提示:RLN条件变异与恶性肿瘤生物学行为相关。

将发生条件变异的RLN依据病理学特征分为3型。(1)位置变异型:Berry韧带处、环甲关节处变异, 与ITA位置发生变异、穿过甲状腺腺体变异; (2)形态变异型:RLN形态扭曲、变细、变长、不规整; (3)病变浸润变异型:RLN被肿瘤组织包绕、浸润、埋藏。A组分别检出12、9、15支; B组分别检出3、4、5支。A组检出支数多于B组。观察两组术中IONM对RLN条件变异识别率, 分别为:36/215, 12/231, 2组比较有统计学意义(P< 0.05)。

本组甲状腺癌合并良性病变126例(合并NG 及HT, 分别为75、51例), 单纯甲状腺癌114例。比较RLN条件变异发生率发现:甲状腺癌合并甲状腺良性病变组29/126, 单纯甲状腺癌组19/114, 前者高于后者。

RLN自然变异是以解剖学改变为基础; RLN条件变异是以病理学改变为前提。RLN条件变异与恶性肿瘤生物学行为相关。RLN走行方向可随肿块生长方向发生变异; RLN走行位置可随肿瘤生长部位发生变异; RLN走行路径可随肿瘤生长方式发生变异。揭示RLN条件变异的病理学特点, 有助于深刻认知RLN的病理改变, 以提升术中RLN病理解剖的准确性, 有效保护RLN。

RLN条件变异的不同类型间接反映了甲状腺不同疾病的临床特征^[2]。近年, 甲状腺癌合并NG、HT发病率显著增加, 陈军等^[7]报道甲状腺癌合并NG发生率为18.93%, 狄忠民等^[8]研究指出甲状腺癌合并HT 比例呈上升趋势。本研究结果提示, 甲状腺癌合并甲状腺良性病变组与单纯甲状腺癌组, RLN发生条件变异分别为:29/126、19/114。甲状腺癌合并甲状腺疾病, 病变范围广, RLN发生条件变异比例高, 手术难度大, 术中RLN损伤危险性增加。因此, 术前可依据甲状腺不同疾病的临床特征, 来预测RLN条件变异的不同类型, 提前做好手术预案, 使手术方案更加个性化、具体化、精细化。

RLN条件变异的发生是一个渐进的过程, 变异程度依据病例类型、病变阶段、有无合并甲状腺疾病而发生, 因此存在不确定性、无规律性。我们按照不同病理类型对RLN的影响分为位置变异型、形态变异型、病变浸润变异型3型, 为术中快速辨认发生条件变异的RLN, 提供了病理解剖学依据。本组患者术中RLN条件变异共检出48支, 变异率为10.76%, 高于国内张品一等^[2]报道的3.39%, 原因可能与样本的病种构成、病情分布等多种临床因素相关。目前临床对自然变异研究较多, 且基本类型亦被大家认同; 但条件变异千差万别, 暂时还无规律可循, 有待于临床进一步研究。

术中IONM, 可有效提高因病理改变导致RLN变异的检出率。本研究结果提示, RLN位置变异多因癌肿生长方向变化, 导致RLN移位。术中可先于RLN常规走行的食管、气管沟探测, 若未探及, 可将探针移至食道旁、气管旁进行多点位、多方向、多路径寻找。形态变异多因癌肿组织牵拉发生形态改变, 辨认RLN时, 应注意神经监测与肉眼识别相结合, 在实施神经监测时, 对于RLN的颜色、质感, 也要仔细鉴别^[9]。病变浸润变异多与癌肿浸润性生长方式有关, RLN易被隐藏在癌肿组织内, 导致RLN分离及解剖困难, 应注意IONM与手术技巧相结合, 尽可能避免操作不当对神经的损伤^[10]。

总之, 甲状腺癌术中RLN显露及解剖是手术彻底切除病变部位并保护RLN的前提。外科医师应根据甲状腺癌发病原因、病理类型, 合理选择术IONM, 以确保手术安全性、合理性。