维持性血液透析患者常常合并低HDL-c血症和高Lp(a)血症, 这可能与其易发生心血管并发症密切相关^[2]。左卡尼汀缺乏可影响线粒体对游离脂肪酸的氧化, 致使脂类在胞浆中聚集, 不能进入三羧酸循环, 引起能量缺乏。同时乙酰辅酶A在线粒体集聚, 对细胞产生毒性作用^[3]。在血液透析患者中使用左卡尼汀的目的是:(1)改善血脂异常; (2)改善肌无力; (3)减少心血管并发症; (4)纠正贫血^[4]。

在高风险患者中, 包括维持性血液透析患者, 低血清HDL-c水平是心血管疾病的强烈预测指标^[5]。而且, Barter等^[6]证实, 在服用他汀治疗的心血管病高危患者中, 即使血清LDL-c下降, HDL-c水平降低仍然是心血管事件的预测因素。本研究提示, 对维持性血液透析患者静脉注射左卡尼汀每次1 g, 每周3次, 其血清HDL-c水平明显升高, 血清Lp(a)水平明显降低。目前, 虽然其确切机制仍不很清楚, 但左卡尼汀是脂肪酸代谢的重要辅因子却很明确。有作者在动物实验中发现, 左卡尼汀可以增加脂肪酸向线粒体内转运, 减少三酰甘油的合成, 减少血浆Lp(a)的浓度^[7]。然而, 也有临床观察没发现左卡尼汀在透析患者中对脂代谢的任何影响^[8], 其原因可能是由于不同的给药途径和不同的给药剂量, 得出的结论不同, 且由于影响血脂的因素很多, 如患者选择、饮食习惯及社会文化因素、血透方案等。在高三酰甘油患者中, 左卡尼汀的降脂作用可能需要一个很长的疗程才能显现^[9]。亦有研究发现, 口服左卡尼汀转为静脉注射左卡尼汀后, 可以明显改善脂代谢^[10]。口服左卡尼汀的生物利用度低, 可能源于药动学和药物被肠道细菌代谢^[11]。因此, 更推荐在维持性血液透析患者中静脉使用左卡尼汀。

本研究提示, 对维持性血液透析患者静脉注射左卡尼汀治疗, 有利于改善脂代谢异常。除了HDL-c和Lp(a)浓度的改变, 笔者没有观察到左卡尼汀治疗对其他脂代谢指标, 包括胆固醇、三酰甘油和载脂蛋白的明显改变。其原因可能与入选患者本身的血脂水平不太高, 且可能和疗程较短等相关。因此, 需要更长期的随访观察, 来明确是否这些改变有利于减轻血液透析患者高发的动脉粥样硬化和改善预后。