大隐静脉曲张是外科的常见病、多发病, 手术治疗是唯一根治手段, 阻断血液倒流, 是成功治疗浅静脉曲张的关键。常见的有高位结扎剥脱术、激光腔内消融术和静脉旋切术, 但术后复发病例不容忽视。复发病例主要是手术治疗后下肢表浅部位又出现了曲张的静脉或静脉团 ^[3], 给患者生活、工作造成影响。下肢静脉曲张术后复发常见原因:手术操作缺陷、诊断不全面和术后不重视养护。复发再手术重点纠正处理上次手术的不足, 彻底治疗曲张的浅静脉^[4], 但踝部以下的静脉曲张一般不影响功能, 故不做处理。

交通静脉不结扎或结扎不完全也是大隐静脉曲张最常见原因。术前必须熟悉下肢交通支解剖, 交通支大多位于膝下, 主要分四组^{[3, 5]}:(1)小腿外侧交通支组:内踝有3支穿筋膜后入胫后静脉和腓静脉, 其中内踝上10 cm处的1支比较恒定; 外踝处1支穿筋膜后入胫前静脉。(2)腓肠肌静脉组:在膝下小腿处, 穿筋膜后进入腓肠肌血管丛。(3) 收肌管部股-腘静脉组:在膝上收肌管处穿筋膜入股-腘静脉。(4)大腿上段股浅、股总静脉组:此组不明显, 部分人群较发达。相当部分患者术后复发就是忽略交通支结扎或交通支结扎不全引起 ^[6]。笔者体会:腹腔镜手术不仅微创, 而且治疗全面彻底, 不会遗漏交通支。超声刀手术术野出血少, 暴露清楚; 联合腹腔镜下手术逐渐成为下肢交通支血管闭合的首选, 尤其适用于足靴区合并溃疡或脂质化患者。

大隐静脉的主干和(或)分支没有完全结扎、术后没有完全闭锁或剥脱。临床复诊彩色多普勒检查腹股沟区, 发现仍存在有残留的大隐静脉属支甚至主干。我们体会:大隐静脉主干高位结扎是治疗大隐静脉曲张必要步骤, 再联合剥脱、分段结扎、旋切或激光治疗, 把传统手术和现代微创技术很好的结合才能达到微创及复发率低的疗效, 单一治疗方式均不能完全避免术后复发。复发病例术前必须彩色多普勒超声检查患侧腹股沟区有无残留的大隐静脉主干和(或)分支血管。

术前诊断不全面而盲目手术是大隐静脉术后复发的必然。大隐静脉曲张同时伴有深静脉病变, 只处理了浅静脉而忽视例对深静脉的处理。Theivacumar 等^[7]指出:大隐静脉曲张患者60%~70%为隐-股静脉交界处和大隐静脉中的瓣膜功能不全引发。股浅静脉第一瓣膜关闭不全在下肢深静脉瓣膜功能不全的发病机制中占重要地位, 其位于股浅静脉汇入股总静脉远侧1~2 cm处较恒定, 是全身最强大的静脉瓣膜, 文献[8]统计此瓣膜抗逆向压力为350~420 mmHg。瓣膜为双叶瓣型; 笔者认为, 合并股浅静脉第一瓣膜功能不全者, 经原手术切口, 游离出股浅静脉, 6-0 Polone线环形缝合静脉瓣膜三角线外侧下方静脉外膜, 适度缩窄静脉周径, 挤压法检查股浅瓣膜通畅引流无反流, 手术操作简便, 效果明显^[9]。其他股浅静脉瓣膜带戒术、肌瓣转流术和深静脉瓣膜重建效果确切但手术复杂。而交通支瓣膜多为单叶型, 其抗逆向压力较弱, 无修补必要, 超声刀离断即可。小隐静脉没有及时处理是下肢静脉曲张术后复发不可忽视的因素^[10], 有时大隐静脉经交通支可使得小隐静脉曲张, 即继发性小隐静脉曲张。单纯处理大隐静脉忽略小隐静脉曲张处理也会出现术后外侧静脉曲张静脉出现。

术后养护不当是下肢静脉曲张复发的重要因素。无论常规手术还是微创手术, 以完全阻断血液倒流达到治疗目的, 大隐静脉分段结扎和剥脱术去除病变血管, 残余血管静脉血流静止继发血栓形成最终闭塞; 激光微创通过光导纤维输送红外线激光, 导致静脉腔内血液沸腾产生蒸汽气泡, 引起内皮细胞和内膜广泛的热损伤, 热能使血管壁收缩, 胶原蛋白变性, 最终静脉血管完全性闭塞。静脉曲张术后血管管腔闭合完全需一定时间^[11]。术后弹力袜给予局部静脉压力维持静脉官腔闭合, 防止深静脉血流及其他细小分支血流返流入术毕的浅静脉, 并且配合术后的血管腔内发生的炎性机化反应, 最终达到血管闭塞的目的。术后抗凝治疗也是防止深静脉血栓形成的重要措施, 否则血液会逆向进入浅静脉, 闭合不全的曲张静脉会再次开放^[12]。鼓励患者坚持弹力袜治疗, 避免过度负重和站立, 避免频繁的寒冷刺激是预防术后复发的重要措施^[13]。

总之, 采取个体化治疗原则, 积极治疗原发病, 结扎大隐静脉主干、结扎遗漏的分支, 尽可能全部结扎交通支静脉, 合并深静脉瓣膜功能不全者做相应修补或重建。术后局部压力治疗不少于6个月, 就可以将静脉曲张术后复发率降到较低水平。