由于长期高血糖或患者年龄因素影响, DR往往合并不同程度的白内障。糖尿病性白内障包括真性糖尿病性白内障和糖尿病的老年性白内障。青少年糖尿病患者并发的白内障叫做真性糖尿病性白内障, 这种病症在临床上并不多见。其发病的临床表现通常是患眼双眼发病, 而且病情发展迅速。这类患者的白内障可能在数日、甚至在48 h之内完全成熟。老年人患糖尿病后, 会加重和加速其晶状体混浊的程度和速度, 从而发生糖尿病的老年性白内障。其次玻璃体切除治疗DR手术较复杂, 术后白内障是常见的并发症^[2]。文献[3]报道, 79%的患者在玻璃体切术后2年内会出现白内障。导致白内障的因素很多, 如术中机械损伤、术中灌注液, 玻璃体腔注入气体或硅油^[4]。周林等^[5]认为, 即使晶状体混浊并不严重也应行联合手术, 原因是DR患者玻璃体切除术后必然会加速晶体的浑浊, 而且由于是水眼, 2期行白内障超声乳化时前房不稳, 后囊易破裂。去除晶状体后, 提高眼后段手术的清晰度, 为彻底切除病变组织、术后眼底检查及充分视网膜光凝创造有利条件^[6]。近年来随着白内障超声乳化、人工晶体置入术联合玻璃体切除技术的迅速发展, 联合手术已成为合并白内障的DR患者的首选^[7]。

本组3只眼Ⅵ 期DR患者行硅油填充, 医用硅油为聚二甲基硅氧烷, 化学性能稳定, 无毒, 对人体无害, 但注入玻璃体腔内会产生一些并发症, 如加重晶体的混浊, 但对于Ⅵ 期DR患者有其优点, 这主要是因为硅油可以长时间顶压视网膜, 体位要求不如气体严格, 止血的效果比气体要好, 即使形成后发障, 待患者眼底病情稳定, 行YAG激光后囊切开术, 同样可以避免二次手术的痛苦。本组3例糖尿病史均在15年以上老年体弱患者不能采用俯卧位。术后2眼视力提高, 1眼视力下降, 视力下降的原因主要与视网膜广泛增殖牵拉, 局部视网膜脱离有关。本组4眼(2眼Ⅵ 期, 2眼Ⅴ 期)行C3F8长效气体填充, 糖尿病患者因其眼血循环差, 吸收慢, 故在气体吸收过程中, 体位要求严格, 一般均采用俯卧位, 否则容易造成气性白内障。多为一过性白内障, 严格保持俯卧位, 气性白内障可在短时间内消失, 即使形成不可逆白内障, 待患者眼底病变稳定, 行YAG激光后囊切开术, 同样可以使患者得到良好的视力。本组4眼, 其中3眼术后视力提高, 1眼术后视力下降的原因主要与视网膜广泛缺血有关。

DR起病比较隐蔽, 缓慢发展, 控制不及时会进行性加重。早期患者眼底仅有少量微血管瘤和出血点, 对患者视力影响不明显, 可合理用药, 严格控制血糖, 定期随访, 暂不需要激光治疗。随着病情进一步发展, 患者眼底视网膜出现硬性及软性渗出或出血斑, 此时, 合理及时的氪激光治疗可以一方面直接凝固封闭新生血管、微血管瘤和有荧光渗漏的毛细血管; 另一方面破坏部分代谢旺盛的视网膜光感受器, 使视网膜变薄, 降低视网膜的耗氧量, 改善视网膜内层的缺氧状态, 抑制新生血管的形成。笔者认为, 一旦DR发展到晚期, 有增殖性条索形成后, 激光治疗仍可使部分视网膜血管被凝固, 剩余的视网膜可以得到较丰富的血氧供应, 阻断了引起新生血管的刺激作用, 因此有可能阻止视网膜病变的发展。

正确掌握激光治疗的时机很重要。DR激光治疗的最好时机是在眼底病变分期为Ⅲ 期, 这时屈光间质透明, 视网膜对激光光斑的反应清晰可靠。治疗效果好。本组Ⅲ 期4眼, 术前2眼行视网膜激光光凝治疗2次, 2眼行视网膜激光光凝治疗3次, 术后视力均提高。此外术前行视网膜激光光凝治疗, 避免术中光凝过多, 而加重术后炎性反应与虹膜粘连。本研究结果发现, 25眼手术后21眼视力有不同程度的提高, 有效率达84%, 使大多数DR合并白内障患者的视功能得到改善。本组中有2眼视力较前无改善, 2眼视力下降的原因主要与视网膜广泛增殖牵拉, 局部视网膜脱离及视网膜广泛缺血有关。

综上所述, 白内障超声乳化人工晶体置入术治疗合并白内障的糖尿病视网膜病变效果显著, 可免除患者多次手术痛苦, 对保护患者的视功能具有积极作用。早期、及时而有效的视网膜激光光凝治疗可降低视力损伤或玻璃体积血而行玻璃体切除术的发生率, 手术患者术前行激光治疗, 可以缩短手术时间, 降低手术难度, 减少术后炎性反应, 提高和稳定DR患者的视力, 改善糖尿病患者的生活质量。