医疗保险制度是国家医疗卫生体制“ 三项改革” 之一, 是通过立法而强制实施的一项社会保障制度, 涉及到广大参保群众的切身利益, 关系到社会和谐发展和稳定。医院处在医保改革的最前沿, 承担着提供医疗服务和控制医疗费用两大任务, 医保改革的各项规定只有通过医院的贯彻落实, 才能最终实现医保的初衷, 达到医保改革的目的。目前, 北京市医保局为了从付费机制上控制医疗费用的不合理增长, 正多方调研新的医保监管方式。例如疾病诊断相关分类系统(DRGs)管理模式, 已在多家三级医院定点试行。我院若想在当前市场经济飞速发展的社会体系中, 具有更强的竞争力, 运转良好地可持续发展下去, 从院级领导到中层管理者, 必须重视医保政策, 实时掌握医保改革动态。在医院管理工作中, 结合本院实际, 运用产出模式, 制定、统计、分析各项指标, 管理医院内部流程, 努力做到各部门各司其职, 各负其责。

我院以妇科、产科为主, 同时开展内科、眼科、儿科、乳腺、计划生育、口腔等相关医保科室。基本医疗保险与生育保险同等重要, 就诊科室的多样化使我院医疗保险种类并不单一。且北京流动人口众多, 不同参保人群的报销政策各有差异, 造成了临床医师对医保政策的需求各不相同。另外, 所有面对患者的窗口人员以及各类服务人员, 亦必须熟悉医保政策, 做好解释及医保操作工作, 所以对一线医务工作人员进行有效准确的医保政策宣传必不可少^[2]。

随着医保改革的进展, 我国参保总人数超过13亿, 基本医疗虽然覆盖全民, 却因为医保身份不同也有报销比例的区分。城镇居民、失业、工伤、生育保险制度是针对部分特定人群, 户籍改革与新型城镇化建设又导致医保身份更替快且多。再者, 不是有了医保卡就可享受医疗报销。从进医院第一步挂号开始, 患者就应明确自己有享受医保的权利, 以及应负担的责任, 需要获取或提供的证明材料, 以及如何正确使用社保卡, 才能避免误操作导致医保数据不能被记录等等。这些政策除在参保单位获知外, 最主要的是靠医院的政策宣传、提醒和告知, 设立简捷、明确的就诊流程, 易出错环节张贴明显提示。这样不仅节省参保人员就诊时间, 又可减少因操作错误引起的医患纠纷。

2.1.4 加大宣传力度 为方便就诊患者知晓医保政策, 顺利享受医保待遇, 还在院内摆放各种我院常见险种医保政策宣传板, 医保患者挂号同时发放就诊流程小册, 各门诊护士站、对外窗口贴有提示标语, 院公共网络平台亦开设医保政策专页, 坐席电话实时为就诊患者答疑相关政策, 发放住院需知, 对疑惑较大患者, 反复讲解医保政策, 尽可能公正地解决纠纷。

2.1.1 强化医保管理人员的素质 组织医保管理人员认真系统学习, 全面掌握国家新医疗保险政策、规定。通过培训, 我院医保办管理人员已全部取得医保管理师资格, 为更好地指导医保工作奠定了基础。

2.1.2 加强临床及相关科室培训 医保办定期举办医保政策宣讲, 深入各科室组织医务人员学习与科室相应的医保知识, 在院内办公平台开设医保专页, 组织外出培训, 知识竞赛, 问卷调查, 还在各科设立医保员重点培训, 让其负责监督指导, 使医务人员在医疗服务过程中, 准确和自觉贯彻执行医保政策。

2.1.3 规范医务人员诊疗行为 用好信息化工具, 改善院HIS系统, 让每个环节都有迹可查, 利用审核反馈机制对医保政策细致点进行强化指导。医保办通过审核发现错误点, 反馈给一线人员, 经过交流认证, 对责任人会有相应经济处罚, 以此加深印象, 正确理解应用。年终考核还会将医务人员处方规范纳入考评指标, 对医保管理成绩显著的科室专项奖励, 达到持续改进的目的。

2013年至2015年三季度, 基本医疗保险患者住院药费所占比例逐年下降到18%左右(表1); 基本医疗保险患者门诊药占比2013年为48.9%, 到2015年下降至40.0%, 门诊次均费用(医保支付)2013年为469元, 到2015年下降至232元; 2014年至2015年三季度基本医疗保险患者门诊实时结算拒付金额逐渐下降到1000元左右(表2)。医患沟通更和谐, 投诉逐年减少。

表1

表1

表1 我院基本医疗保险患者住院药费比例(%) 年度 一季度 二季度 三季度 四季度 2013年 20.4 20.7 22.3 21.0 2014年 18.2 19.3 22.0 22.1 2015年 19.9 18.9 17.7 -

表1 我院基本医疗保险患者住院药费比例(%)

表2

表2

表2 我院基本医疗保险患者门诊实时结算拒付金额(元) 年度 一季度 二季度 三季度 四季度 2014年 3521 1719 3267 1426 2015年 1709 432 986 -

表2 我院基本医疗保险患者门诊实时结算拒付金额(元)