引用本文
彭军, 杨柏林, 余超, 王欢, 徐其明. 对冲性硬膜下血肿大骨瓣开颅减压预防急性脑膨出的效果[J]. 武警医学, 2016,27(7): 658-660
PENG Jun, YANG Bailin, YU Chao, WANG Huan, XU QiMing. Prevention of acute encephalorele in large bone flap craniotomy decompresion for contrecoup subdural hematoma[J]. Medical Journal of the Chinese People's Armed Police Forces, 2016,27(7): 658-660  

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对冲性硬膜下血肿大骨瓣开颅减压预防急性脑膨出的效果
彭军, 杨柏林, 余超, 王欢, 徐其明
330001 南昌,武警江西总队医院神经外科

作者简介:彭军,本科学历,主治医师。

基金资助: 江西省卫生厅科技计划项目(编号20093206)
摘要
目的

探讨对冲性硬膜下血肿行标准外伤大骨瓣开颅减压术预防急性脑膨出的效果。

方法

回顾性分析2010-05至2015-05本院神经外科收治的86例对冲性颅脑外伤患者,按手术方式分为大骨瓣开颅减压组和常规组,每组各43例,常规组患者实施常规骨瓣开颅减压术,大骨瓣开颅减压组行标准外伤大骨瓣开颅减压术,比较两组治疗效果。

结果

大骨瓣开颅减压组患者的术中脑膨出率39.53%、术后切口疝发生率11.63%均显著地低于常规组的67.44%、34.88%( P<0.05),大骨瓣开颅减压组患者术后脑中线恢复率72.09%显著地高于常规组的46.51%( P<0.05);两组患者迟发性血肿发生率、术中病死率差异无统计学意义。术后第1、3、7天大骨瓣开颅减压组患者的格拉斯哥昏迷评分(GCS)值显著地高于常规组患者( P<0.05)。根据格拉斯哥预后评分(GOS)评价标准,大骨瓣开颅减压组患者术后6个月的预后效果优于常规组( P<0.05)。

结论

对冲性硬膜下血肿颅脑外伤患者行标准外伤大骨瓣开颅减压术对于防治术中急性脑膨出具有显著地效果,同时有利于改善患者的近期预后。

关键词: 颅脑外伤; 开颅减压术; 标准外伤大骨瓣; 急性脑膨出
Prevention of acute encephalorele in large bone flap craniotomy decompresion for contrecoup subdural hematoma
PENG Jun, YANG Bailin, YU Chao, WANG Huan, XU QiMing
Department of Neurosurgery, Jiangxi Provincial Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Force,Nanchang 330001,China
Abstract
Objective

To investigate the effect of prevention and treatment of acute encephalocele in patients with contreconp subdural hematomas undergoing standard big bone flap craniotomy decompression.

Methods

86 patients with traumatic brain injury undergoing neurosurgery from May 2010 to May 2015 were analyzed retrospectively and randomly divided into study group and conventional group,43 each.The conventional group were treated with conventional bone flap craniotomy, and the study group was treated with standard large bone flap craniotomy, and the effects of the two groups were compared.

Results

In the study group,intraoperative encephalocele rate was 39.53%, the incidence of postoperative incisional hernia (11.63%) was significantly lower than in the conventional group (67.44%), (34.88%) ( P<0.05). In the study group, midline postoperative recovery rate was 72.09%,significantly higher than in the conventional group (46.51%, P<0.05).In the two groups,delayed hematoma incidence and mortality were not significantly different. GCS score was significantly higher than the value in the postoperative 1,3,7 d conventional group patients ( P<0.05). According to GOS evaluation criteria, prognosis in the study group after six months was better than that in conventional group ( P<0.05).

Conclusions

Standard largebone flap craniotomy decompression in contrecoup subdural hematoma is markedly effective for prevention and treatment of intraoperative acute encephalocele, and favonrable to improving the patient short term prognosis.

Keyword: craniocerebral trauma; standard big bone flap craniotomy; decompression; acute encephalocele

对冲性颅脑外伤(severe countercoup brain injury, SCBI)是基层颅脑外科常见的病损类型, 常发生在双侧或单侧的额极、颞极部位, 由于脑损伤程度不一, 极易出现迟发性颅内血肿、脑疝等并发症, 危及患者生命安全[1]。常规骨瓣开颅减压术是治疗SCBI的常见术式, 但术中最为棘手的问题为急性脑膨出, 且病情发展较快、预后较差, 若不及时处理则会影响术后效果, 甚至危及患者生命安全。标准外伤大骨瓣开颅减压术的骨窗范围大, 能够充分暴露颅底, 彻底清除额叶底部与颞极失活的脑组织, 充分控制急性脑膨出[2]。笔者收集我院2010-05至2015-05神经外科收治的对冲性颅脑外伤患者86例, 按照实施常规骨瓣开颅减压术和标准外伤大骨瓣开颅减压术分为两组, 并对比分析其临床疗效及对术中急性脑膨出预防的效果。

1 对象与方法
1.1 对象

86例对冲性颅脑外伤患者按手术方式分为大骨瓣开颅减压组和常规组各43例。大骨瓣开颅减压男28例, 女15例; 年龄18~57岁, 平均(38.3± 11.9)岁; 术前GCS, 3~5分17例, 6~8分26例; 受伤后至入院平均时间为(2.4± 1.9)h。常规组43例, 男33例, 女10例; 年龄18~62岁, 平均(40.2± 12.0)岁; 术前GCS, 3~5分14例, 6~8分29例; 受伤后至入院平均时间为(2.2± 1.6)h。两组患者的上述一般资料差异均无统计学意义(P> 0.05)。

1.2 纳入标准

(1)冲性硬膜下血肿颅脑外伤患者的诊断标准参考《颅脑创伤临床救治指南》[3]中的标准; (2)患者的外伤病史明确, 入院后行CT、MRI检查明确诊断; (3)患者入院时表现为双侧瞳孔不等大或散大, 对光反射延迟或消失; (4)研究方案报本院医学伦理委员会的批准, 使用患者临床资料获得患者家属的知情同意。

1.3 排除标准

(1)合并胸腹部重要器官损伤的患者; (2)既往具有脑卒中病史的患者; (3)颅内肿瘤、血管畸形的患者; (4)术前合并精神异常、认知功能障碍的患者。

1.4 手术方法

1.4.1 大骨瓣开颅减压组 患者实施标准外伤大骨瓣开颅减压术, 于患者颧弓上耳屏前1 cm处行切口, 并沿耳廓上方延伸至顶骨正中线, 再延伸至侧额角发际处。手术骨窗范围从颞部颅骨咬至中颅窝边缘, 下界平颧弓, 于碟骨嵴处向深部及颞骨鳞部下缘咬除, 最终达到颅中窝底, 上界达额顶, 并于骨瓣旁距正中线矢状窦2~3 cm, 且骨窗面积约为12 cm× 15 cm。对骨瓣进行游离, 以T形切开硬脑膜, 若出现急性脑膨时, 对颅内血肿与失活脑组织进行彻底清除, 并对颞极或额极脑组织进行有效切除, 充分减压。若血肿清除后仍出现脑膨出, 则应使用过度通气、脱水剂与激素, 并将收缩压控制于90 mmHg, 消除脑膨出。若患者挫裂伤严重、血肿较大, 应在另一侧行骨瓣开颅减压术。使用大片颞肌筋膜与帽状筋膜实施硬脑膜减压术, 并对其缝合, 扩大硬膜下腔。术后于硬膜外置入引流管。

1.4.2 常规组 常规骨瓣开颅减压术, 按照患者血肿部位打开约10 cm× 10 cm骨窗, 充分清除颅内血肿与失活脑组织, 打开侧裂池释放脑脊液, 行硬脑膜减张扩容缝合。

1.5 观察指标

观察并记录两组患者手术过程中发生脑膨出的例数、手术后切口疝、死亡、CT检查中线恢复、迟发型血肿的发生率差异; 对比两组患者术前、术后第1、3、7天的GCS评分变化情况。术后6个月采用GOS评分对患者的预后情况进行评价:5分, 恢复良好, 恢复正常生活, 尽管有轻度缺陷; 4分, 轻度残疾但可独立生活; 能在保护下工作; 3分, 重度残疾清醒、残疾, 日常生活需要照料; 2分, 植物生存仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期, 眼睛能睁开); 1分, 死亡。

1.6 统计学处理

数据处理采用SAS9.0软件, 计量资料采用 x̅± s表示, 计量资料组间比较采用成组t检验, 计数资料组间比较采用χ 2检验, 等级计数资料组间比较采用秩和检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 围术期指标比较

大骨瓣开颅减压组患者的术中脑膨出率39.53%、术后切口疝发生率11.63%均显著低于常规组的67.44%、34.88%(均P< 0.05), 大骨瓣开颅减压组患者术后脑中线恢复率72.09%显著高于常规组的46.51%(P< 0.05), 两组患者发生迟发性血肿、术中病死率差异无统计学意义(表1)。

表1 两组对冲性颅脑外伤患者的围术期指标比较(n; %)
2.2 手术前后GCS评分变化

大骨瓣开颅减压组和常规组术前GCS差异无统计学意义, 术后第1、3、7天大骨瓣开颅减压组患者的GCS评分值显著高于常规组(P< 0.05, 表2)。

表2 两组对冲性颅脑外伤患者手术前后的GCS评分变化(n=43; x̅± s; 分)
2.3 术后6个月的预后情况比较

大骨瓣开颅减压组患者术后6个月GOS评价标准达到良好的患者多于常规组的患者, 大骨瓣开颅减压组的重残、植物状态、死亡患者数目均少于常规组, 大骨瓣开颅减压组患者术后6个月的预后效果优于常规组(P< 0.05, 表3)。

表3 两组对冲性颅脑外伤患者术后6个月的预后情况比较(n; %)
3 讨论

颅脑外伤是由车祸、高处坠落、爆炸、斗殴等外界暴力直接作用于头部所致, 以对冲性颅脑损伤为主, 常伴有严重的脑挫裂伤与急性硬膜下血肿, 具有较高的病死率与致残率[4]。相关文献[5]指出, 对冲性颅脑外伤(SCBI)是一种枕部与头侧部减速性损伤, 属于严重的意外损伤, 其发病率约占全身创伤的第2位, 会损伤患者中脑网状结构、脑桥蓝斑核与丘脑等运动中枢, 导致脑血管自动调节功能失调, 出现意识障碍、恶心、头痛、呕吐、肢体瘫痪、失语、癫、偏盲等临床病症, 对患者的生活质量造成严重影响。手术是治疗SCBI的主要措施, 常规骨瓣开颅减压术是临床常见术式, 该术式虽然能够切除病变组织, 但因骨窗范围限制, 难以对其进行彻底减压, 术中极易出现脑水肿、脑膨胀与脑疝等并发症[6]。术中出现急性脑膨出现象, 会增加手术治疗难度, 使得脑组织卡压骨窗缘, 导致脑裂伤与血液回流障碍, 加重脑膨出, 形成恶性循环, 若不及时治疗, 则会继发为急性脑肿胀与迟发血肿, 危及患者生命安全, 临床统计急性脑膨出所致患者病死率高达70%[7, 8]。因此, 本研究选择标准外伤大骨瓣开颅减压术, 以提高其临床治疗效果, 减轻脑膨出现象。

标准外伤大骨瓣开颅减压术的骨窗范围大, 减压充分, 能够有效规避常规术式因骨窗小所致的脑膨出, 减轻脑表面静脉的循环梗阻, 纠正脑疝, 通畅脑脊液循环通路, 预防术中急性脑膨出现象[9, 10]。术中出现急性脑膨出, 通过过度换气与脱水剂及控制收缩压的方式, 抑制脑膨出, 缓解脑血管的急性扩张, 保护好膨出脑组织, 增加脑灌注, 改善脑代谢, 保护神经功能, 恢复脑血管自主调节功能[11, 12]。本研究中大骨瓣开颅减压组术中脑膨出率、术后切口疝发生率均显著低于常规组, 且大骨瓣开颅减压组术后脑中线恢复率显著地高于常规组, 且两组患者发生迟发性血肿、术中病死率差异无统计学意义, 这说明标准外伤大骨瓣开颅减压术操作过程中能够彻底清除额叶底部与颞极失活的脑组织, 充分达到颅内外减压, 减轻脑血管受压程度, 减少脑组织缺血缺氧发生, 规避血肿, 减少颅内血肿发生率。本研究还发现, 术后第1、3、7天大骨瓣开颅减压组的GCS评分值显著地高于常规组, 大骨瓣开颅减压组的重残、植物状态、死亡患者数目均少于常规组, 大骨瓣开颅减压组患者术后6个月的预后效果优于常规组(P< 0.05), 这表明对冲性颅脑外伤患者实施标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗的临床疗效显著优于常规骨瓣开颅减压术, 能够充分的内外减压, 畅通脑脊液引流, 去除外侧裂静脉受压, 维持稳定的神经系统功能状态。

综上所述, 对冲性硬膜下血肿颅脑外伤患者行标准外伤大骨瓣开颅减压术对于防治术中急性脑膨出具有显著地效果, 能够彻底清除颅内血肿与坏死脑组织, 降低颅内高压, 同时有利于改善患者的远期预后, 值得临床推广应用。

The authors have declared that no competing interests exist.

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