20例中男14例, 女6例; 年龄6~75岁, 平均(30.12± 9.04)岁。致伤原因:自行车或摩托车钢圈绞伤14例、重物砸伤3例、摔伤2例、压疮1例。损伤程度:除1例为单纯跟腱外露外, 其余病例均伴有跟腱、跟骨外露损伤, 其中合并跟腱断裂缺损19例, 合并跟骨骨折9例, 合并跟骨骨髓炎4例。创面面积:5.0 cm× 4.0 cm~12.0 cm× 8.0 cm。

8例足跟后部软组织缺损因损伤较轻, 其中2例合并胫后动脉、胫神经外露, 急诊行跟骨骨折内固定、跟腱修复重建, 同时胫后动脉皮支筋膜皮瓣转移修复足跟后部创面。其余12例手术分期进行, 一期行跟骨骨折内固定、创面VSD冲洗, 二期行跟腱重建、胫后动脉皮支筋膜皮瓣修复。

术前采用多普勒超声探测并标记胫后动脉皮支在内踝上方的穿出点, 记录皮支血管内径、皮支穿出点与内踝的距离。根据足跟后部创面的位置、大小及形状, 选择合适的皮支作为旋转点, 于患侧小腿内侧设计皮瓣(图1)。首先切开皮瓣前缘, 于深筋膜下、胫骨内侧缘骨膜浅层向后锐性分离, 探查胫后动脉各皮支的穿出点, 选择距离创面较近且粗大的皮支为血管蒂。根据血管蒂再次调整皮瓣的切取范围, 继续切开皮瓣后缘、远端, 由远端向近端沿深筋膜下解剖至胫后动脉皮支出深筋膜处, 同时切断隐神经将其包含于皮瓣内。掀起皮瓣, 血管夹阻断除血管蒂皮支外其余皮支, 观察皮瓣血运, 确定血运良好后切断结扎其余皮支, 同时将血管蒂周围皮肤切开, 形成胫后动脉皮支筋膜皮瓣(图1C)。将皮瓣旋转修复创面, 同时皮瓣携带的隐神经与跟内侧或跟外侧皮神经吻合以期恢复感觉(图1D)。皮瓣供区直接缝合或植皮修复。

足跟后部皮肤相对松弛, 具有耐磨、耐压特点, 深层为跟腱, 因此足跟后部软组织缺损的修复影响着足的功能。足跟部软组织缺损常伴有跟腱、跟骨外露及损伤, 且好发跟骨骨髓炎^[3]。因此足跟后部软组织缺损的修复要求:(1)移植的组织需有一定的厚度、耐磨、耐压, 且有神经支配具有感觉功能; (2)皮肤, 皮下组织应同期修复, 恢复足跟后部组织、结构的完整性; (3)移植组织需血供丰富, 具有较强抗感染能力。合理选择皮瓣是修复足跟后部软组织缺损的关键因素^[4]。

胫后动脉于小腿上、中、下1/3段均发出肌间隙皮支, 容易解剖游离。皮支动脉发出后由深至浅达深筋膜和皮肤, 分上、下、前、后等小细支, 各部皮支互相吻合成网。皮动脉数目不恒定, 下1/3段多数有2支(67%), 大多位于小腿下段上端(距内踝4~7 cm处)^[5]。彩色多普勒探测显示皮动脉内径多> 0.5 mm, 血供较可靠^[6]。胫后动脉皮支筋膜皮瓣在深筋膜下切取, 缩短解剖血管蒂的时间, 又减少了损伤皮支血管及其分支的机会。皮瓣携带深筋膜增加了皮瓣韧性, 更利于修复足跟后部软组织的缺损。

修复足跟部软组织缺损可供选择皮瓣较多^[7], 足底内侧皮瓣广泛用于足跟底部软组织缺损的修复, 但针对于足跟后部软组织缺损, 因创面位置位于足跟后上方, 加之如缺损范围较大, 胫后动脉皮支筋膜皮瓣则是选择之一^[8]。胫后动脉皮支筋膜皮瓣的优点:(1)胫后动脉皮支筋膜皮瓣邻近足跟后部、转移方便, 无臃肿的蒂部, 能更有效地修复较大面积的足跟后部软组织缺损; (2)皮瓣轴型血管蒂为胫后动脉皮支, 此皮支发出较恒定, 操作简便, 不牺牲主干血管, 符合“ 受区修复重建好, 供区破坏损伤小” 的原则^[9]; (3)胫后动脉皮支筋膜皮瓣在深筋膜下切取, 缩短解剖血管蒂的时间, 又减少了损伤皮支血管及其分支的机会。但该皮瓣亦存在局限性, 如胫后动脉皮支穿出点和血管内径存在一定的变异, 影响皮瓣的切除转移及血供。针对足跟后部大范围软组织缺损, 特别是合并跟骨明显缺损时, 胫后动脉皮支筋膜皮瓣修复时可能存在组织量不足的问题, 更倾向应用游离皮瓣或肌皮瓣修复。

(1)如足跟后部创面污染、组织挫伤严重, 一期急诊行彻底清创、VSD负压冲洗, 后期行跟腱重建、皮瓣修复; (2)如术中探查确无直径较粗的皮支动脉, 或是皮支动脉及伴行静脉细小, 切取皮瓣时蒂部需携带筋膜组织形成包含胫后动脉皮支的筋膜蒂岛状皮瓣, 保证回流皮瓣供血及静脉。本组早期2例皮瓣出现远端坏死, 考虑可能因为胫后动脉皮支及伴行静脉细小, 而皮瓣蒂部未携带筋膜组织形成筋膜蒂。后期病例如出现此情况则携带筋膜蒂, 皮瓣未出现坏死。