引用本文
邓尚新, 康生朝, 王静舞, 耿闻男, 刘鑫, 张方信. 早期重症急性胆源性胰腺炎内镜逆行胆胰管造影的治疗价值[J]. 武警医学, 2016,27(7): 706-709
DENG Shangxin, KANG Shengchao, WANG Jingwu, GENG Wennan, LIU Xin, ZHANG Fangxin. Application value of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the early stage of severe acute biliary pancreatitis[J]. Medical Journal of the Chinese People's Armed Police Forces, 2016,27(7): 706-709  

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早期重症急性胆源性胰腺炎内镜逆行胆胰管造影的治疗价值
邓尚新, 康生朝, 王静舞, 耿闻男, 刘鑫, 张方信
700533,兰州军区兰州总医院消化内科
张方信,E-mail:md_zhangfx@163.com

作者简介:邓尚新,博士,主治医师。

摘要
目的

探讨在早期重症急性胆源性胰腺炎(severe acute biliary pancreatitis, SABP)内镜逆行胆胰管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)的治疗价值。

方法

2011-07至2015-07我科收治的SABP患者经知情同意后分为早期内镜治疗组(EEI)和早期非手术治疗组(ECM),每组43例;比较两组治疗前后白细胞计数(WBC)、中性粒细胞百分比值(N%),总胆红素(TBIL)、白细胞介素6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)变化,腹痛缓解时间、住院时长、器官衰竭发生率的区别。

结果

EEI组与ECM组相比,平均住院天数[(24.8±4.8)d vs (28.3±6.1)d]明显减少,器官衰竭总发生率(30.2% vs 53.5%)明显降低,1周内腹痛缓解率(83.7% vs 60.4%)更高( P<0.05)。ECM组胰腺感染坏死发生率较EEI组有增高趋势( P=0.062)。EEI组患者ERCP治疗后WBC、N%、IL-6、TBIL较入院时明显降低( P<0.05),1周后N%、PCT、IL-6、CRP、TBIL进一步下降( P<0.05)。ECM组治疗72 h未能使WBC、N%、PCT、IL-6、CRP、TBIL下降,予以ERCP治疗后WBC、N%、IL-6、TBIL明显降低( P<0.05);部分未行介入治疗的ECM患者治疗1周后N%、PCT、IL-6、CRP无明显降低。ERCP治疗患者未见相关并发症。

结论

在SABP综合治疗中,早期予以ERCP治疗安全、有效、可行,可改善临床症状、指标,缩短病程,使患者早日康复。

关键词: 重症急性胆源性胰腺炎; 内镜逆行胆胰管造影术; 治疗效果
Application value of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the early stage of severe acute biliary pancreatitis
DENG Shangxin, KANG Shengchao, WANG Jingwu, GENG Wennan, LIU Xin, ZHANG Fangxin
Department of Gastroenterology, Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Area Command of PLA, Lanzhou 700533, China
Abstract
Objective

To assess the efficacy of early endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in the management of severe acute biliary pancreatitis (SABP) compared with conservative treatment.

Methods

SABP patients were divided into early endoscopic intervention group (EEI) and early conservative management group (ECM) after informed consent from July 2011 to July 2015 in this department. The following indexes, such as the white blood cell count (WBC), neutrophil percentage (N%), total bilirubin (TBIL), interleukin 6 (IL-6), C-reactive protein (CRP), calcitonin (PCT), abdominal pain relief time, duration of hospitalization and incidence of organ failure were compared between the two groups.

Results

The average duration of hospitalization[ (24.8±4.8)d vs (28.3±6.1)d] and the incidence of organ failure (30.2% vs 53.5%) in the EEI group were significantly lower than that in the ECM group, and the pain relief rate (83.7% vs 60.4%) was higher in the EEI group ( P<0.05). The incidence of necrotic infection of the pancreas in ECM group was likely higher than that in EEI group ( P=0.062). Indexes of WBC, N%, IL-6 and TBIL significantly decreased after ERCP intervention in the EEI group, and N%, PCT, IL-6, CRP and TBIL were lower after 1 week of treatment than that of post-ERCP. ECM group failed to decrease the indexes of WBC, N%, PCT, IL-6, CRP and TBIL after conservative treatment for 72 h. Patients undergoing ERCP in ECM group had significantly lower WBC, N%, IL-6 and TBIL than the indexes of 72 h after admission ( P<0.05). Patients treated after 1 week without ERCP had no changes in N% PCT, IL-6 and CRP. ERCP related complications were not seen in both groups.

Conclusions

ERCP intervention in the early stage of SABP is safe, effective and feasible, and it can improve clinical symptoms and indexes, shorten the course of disease, and promote the recovery of SABP patients.

Keyword: severe acute biliary pancreatitis; endoscopic retrograde cholangiopancreatography; curative effect

重症急性胆源性胰腺炎(severe acute biliary pancreatitis, SABP)是指由胆道疾病引发的急性胰腺炎, 病情凶险、病死率高。除常规胰腺炎治疗外, 如何针对病因早期解除梗阻, 对缓解SABP的病情进展、减少机体创伤、改善预后十分重要。内镜逆行胆胰管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)为国内指南推荐的SABP早期微创治疗方案[1], 可解决胆道梗阻, 避免外科手术对机体的二重打击。但因技术本身的复杂性、风险及并发症, 国外相关指导意见并非一致[2]。单就国内而言, 相关随机对照试验并不多[3, 4, 5, 6, 7], 且结论尚存分歧[8]。本研究拟探讨ERCP在早期SABP治疗中的运用价值, 并总结临床实践经验。

1 对象与方法
1.1 对象

选择2011-07至2015-07我科连续收治的SABP患者, 经知情同意后分为早期内镜治疗组(early endoscopic intervention, EEI)和早期非手术治疗组(early conservative management, ECM)。按急性胰腺炎诊治指南[1, 9], EEI组在给予相关药物治疗的同时, 于入院72 h内行ERCP治疗[胆总管结石行括约肌切开(EST)+取石+鼻胆管引流(ENBD), 取石失败者行EST+ENBD; 如发现壶腹部水肿导致胆汁引流不畅, 行EST+ENBD]; ECM组按指南予以药物治疗, 72 h后依据病情需要(如发生急性胆管炎、胆管梗阻等), 考虑予以补救性ERCP治疗或外科手术治疗。

SABP诊断及分级标准符合1992年亚特兰大标准[10]: 具备ABP的临床表现和生化改变, 且具下列之一者:局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿); 器官衰竭; Ranson评分≥ 3; APACHEⅡ 评分≥ 8分; CT分级为D、E级。患者均同意进入临床试验, 签署知情同意书。排除标准:(1)存在不适于进行ERCP的疾病或治疗失败; (2)年龄< 18岁; (3)妊娠; (4)合并急性胆管炎, 诊断标准为Charcot三联征。

1.2 研究指标

(1)入院时、治疗前后两组体液指标变化(炎性反应、感染、胆红素等); (2)器官衰竭发生率; (3)住院天数; (4)腹痛缓解率; (5)手术治疗率。

1.3 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件进行, 两组间正态分布的连续变量采用 x̅± s表示, 组间均数比较选用成组t检验比较, 率的比较采用χ 2检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 一般情况

两组患者的构成比、一般情况差异无统计学意义(表1)。EEI组于入院72 h内均行ERCP介入治疗, 其中EST+ENBD 26例, EST+取石17例, 鼻胆管拔除后再次ERCP+取石3例, 塑料支架置入9例; 该组患者并发胰腺感染坏死5例, 外科脓肿清创手术1例。ECM组入院72 h后需补救性ERCP治疗32例, 其中EST+ENBD 29例, EST+取石3例; ERCP介入治疗后并存胰腺感染坏死9例, 2例行外科胰周脓肿清除术。ECM组未行介入治疗11例中4例并发胰腺感染坏死, 1例行胰周脓肿手术治疗。两组行ERCP干预患者均未发生操作相关并发症。

表1 两组重症急性胆源性胰腺炎患者一般临床资料信息(n=43)
2.2 临床疗效指标

EEI组平均住院(24.8± 4.8)d, 与ECM组(28.3± 6.1)d相比, 明显缩短; 且器官衰竭总发生率明显低于ECM组(30.2% vs 53.5%), 1周内腹痛缓解率更高(83.7% vs 60.4%), 以上各项差异均具有统计学意义(P< 0.05)。ECM组胰腺感染坏死发生率, 肾脏、心血管衰竭发生率及外科手术率两组比较, 差异无统计学意义(表2)。

表2 治疗后两组重症急性胆源性胰腺炎患者临床疗效指标变化情况(n; %)
2.3 检验指标变化情况

ERCP治疗后EEI组WBC、N%、IL-6、TBIL较入院时明显降低, 治疗1周后N%、PCT、IL-6、CRP、TBIL进一步降低, 并具有统计学差异(P< 0.05, 表3)。ECM组治疗72 h未能使WBC、N%、PCT、IL-6、CRP、TBIL趋于下降, WBC和TBIL反而较入院时升高, 并具有统计学差异(P< 0.05, 表4)。ECM组中行补救性ERCP治疗患者(ECM介入治疗亚组), ERCP术后WBC、N%、IL-6、TBIL较入院后72 h明显降低(P< 0.05, 表4), ERCP术后1周TBIL进一步降低。ECM组未行补救性治疗的患者, 治疗1周后WBC、TBIL较治疗72 h降低(P< 0.05, 表3), 而N%、PCT、IL-6、CRP无明显降低。

表3 EEI组与未行ERCP治疗的ECM组患者检验指标变化情况( x̅± s)
表4 ECM组及其部分行介入治疗患者的检验指标变化情况( x̅± s)
3 讨论

SABP在急性反应期可因病因(如结石、感染等)的存在及炎性因子(IL-6、CRP等)的大量释放, 造成全身炎性反应综合征, 诱发呼吸、循环、肝肾衰竭等并发症。若病因仍持续存在, 40%~70%患者易在发病2~3周发生胰腺感染坏死, 并导致死亡[11]。因此早期控制炎性的“ 瀑布” 反应、去除病因, 对改善患者临床症状、预后和较少死亡及其重要[12]。国内2013年的胰腺炎诊治指南沿用了2010年ERCP诊治指南中的意见, 即:对于怀疑或已经证实的AP患者(胆源性), 如果符合重症指标, 和(或)有胆管炎、黄疸、胆总管扩张, 或最初判断为MAP, 但在治疗中病情恶化者, 应行ENBD或EST[1, 9]。但国际上ERCP在SABP中的运用意见并未统一。一项包涵多国指南的系统综述研究提示, ABP并存胆管炎和(或)持续的胆汁淤积时应早期予以ERCP治疗, 但SABP中ERCP治疗的运用却存在分歧[2]。部分系统综述分析结果认为, 早期予以ERCP干预SABP的治疗对其并发症发生率和病死率无明显改善[13, 14]。日本指南则建议:轻型ABP和SABP不予以ERCP治疗, 但并存胆管炎或怀疑胆道梗阻时则应予以ERCP治疗[15, 16, 17, 18]。2013年美国胃肠病学学院(ACG)指南认为, ABP存在急性胆管炎时, 应在入院24 h内行ERCP治疗[19]。由此可见, ABP患者并发胆管炎或胆道梗阻时, 早期行ERCP的治疗意见是明确, 但SABP早期运用ERCP, 仍需进一步研究[20]。

国内ERCP在早期SABP上的RCT研究相对较少, 且结果存在一定分歧。2013年一项RCT研究指出, 早期内镜治疗SABP与早期非手术治疗相比, 未能降低SABP全身和局部并发症, 早期内镜治疗与非手术治疗相比无显著性差异[8]。此与更早期的RCT研究存在出入[3, 4, 5, 6, 7], 困惑不少临床医疗工作者。本研究结果提示:ERCP在SABP患者的运用较为安全, 在疾病的早期(72 h内)与后续(超过72 h)运用, 均未见严重并发症; 但SABP患者早期予以ERCP介入治疗能获得更大益处, 可有效缩短患者腹痛症状的维持时间, 减少体内感染, 减轻机体炎性程度, 缩短住院天数。与ECM组相比, 早期ERCP治疗组可避免胆管梗阻的发生及加重, 72 h内TBIL下降更快; EEI组器官衰竭的总发生率更低, 具有减少胰腺感染坏死的发生概率的趋势, 进而减少外科手术干预。此结果与借助循证医学手段获得的结论类似, 即SABP患者早期ERCP治疗可降低病死率及器官衰竭的发生率, 缩短腹痛缓解时间及住院时间[21]。

ERCP能使SABP患者获益, 目前多认为与其具有通畅胆道引流、降低胆管感染、胰腺脓肿和多器官衰竭发生等相关。疾病早期WBC、N%及PCT的持续增高预示着胆管感染的加重, 而TBIL的进一步升高, 则需考虑患者并发急性胆管炎及胆管梗阻的可能; ERCP的及早干预能解除部分SABP的病因, 解除了胆管梗阻或改善了胆汁引流, 从而打断了疾病发展的链条; 可使TBIL、WBC等早期迅速下降, 腹痛缓解率更高, 疾病本身的并发症发生率更低。因此, 急诊ERCP(含EST+EBBD术)对于挽救患者生命、缓解症状和阻止病情发展, 减少并发症的发生具有重要的临床价值[10]。

笔者建议, 早期ERCP治疗SABP安全、有效、可行, 建议把握ERCP适应证, 技术熟练的单位早期予以SABP患者ERCP下EST、ENBD等治疗, 使患者最大程度获益, 缩短病程、早日康复。

The authors have declared that no competing interests exist.

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