引用本文
刘国栋, 崔凤启, 王守利, 闫立民. 老年高血压脑大量出血两种手术疗效比较[J]. 武警医学, 2016,27(7): 710-713
LIU Guodong, CUI Fengqi, WANG Shouli, YAN Limin. Comparison of curative effects of two methods of surgical treatment for large area hypertensive cerebral hemorrhage in elderly[J]. Medical Journal of the Chinese People's Armed Police Forces, 2016,27(7): 710-713  

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老年高血压脑大量出血两种手术疗效比较
刘国栋, 崔凤启, 王守利, 闫立民
102488,北京市房山区良乡医院神经外科

作者简介:刘国栋,硕士,主治医师。

摘要
目的

探讨治疗老年高血压脑大量出血的适宜方法。

方法

回顾性分析老年高血压脑大量出血患者112例,分为传统骨瓣开颅组和钻孔引流手术组,对两组患者术后7 d神志转清比率、术后再出血发生率、术后2周并发症(肺部感染)发生率、住院期间病死率、术后30 d改良Rankin量表评分(modified rankin scale,MRS)及术后3个月MRS评分进行比较。

结果

钻孔引流手术组和传统骨瓣开颅组7 d内意识恢复率分别为74.07%和43.10%,2周内肺部感染发生率分别为9.26%和25.86%,术后气管切开比率分别为3.70%和10.34%,钻孔引流手术组明显优于骨瓣开颅组,差异均有统计学意义( P<0.05),两组患者术后30 dMRS评分( χ2=18.907, P=0.002)及出院后3个月随访MRS评分( χ2=12.642, P=0.027),钻孔引流手术组与骨瓣开颅组相比,差异有统计学意义( P<0.05)。

结论

钻孔穿刺引流术是一种相对简单有效的方法,对脑组织的损伤较小,术后并发症少,术后患者意识恢复更快,有助于患者的早期康复,是此类患者的首选治疗方法。

关键词: 高血压脑出血; 老年; 大面积; 传统开颅; 钻孔引流术
Comparison of curative effects of two methods of surgical treatment for large area hypertensive cerebral hemorrhage in elderly
LIU Guodong, CUI Fengqi, WANG Shouli, YAN Limin
Department of Neurosurgery,Liangxiang Hospital of Fangshan,Beijing 102488,China
Abstract
Objective

To find a suitable method for the treatment of large area hypertensive cerebral hemorrhage in the elderly.

Methods

Retrospective analysis was made of 112 elderly patients with large area hypertensive cerebral hemorrhage. Treatment of traditional bone flap craniotomy and drilling drainage were used. The rates of consciousness recovery in a week after the operation, the rates of postoperative bleeding again, the rates of postoperative complications(pulmonary infection) in two weeks, in-hospital mortality, MRS(Modified Rankin Scale) scores at 30 days after surgery, MRS scores at 3 months after surgery for the two groups were measured and compared.

Results

The rates of consciousness recovery in a week after the operation were 74.07% and 43.10%, the rates of pulmonary infection in two weeks were 9.26% and 25.86%,and the rates of tracheotomy after the operation were 3.70% and 10.34%,with significant difference( P<0.05), patients with drilling drainage were much better than the patients with traditional bone flap craniotomy. There were significant differences in the MRS scores at 30 days after surgery( χ2=18.907, P=0.002) and MRS scores at 3 months after surgery( χ2=12.642, P=0.027), patients with drilling drainage were also much better.

Conclusions

Drilling drainage is a simple and effective method for the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. It damages the brain tissue less. It reduces the incidence of postoperative complications compared with the traditional bone flap craniotomy surgery. Patients can regain consciousness early after the operation, which undoubtedly helps patients recover early. So drilling drainage is the preferred treatment for large area hypertensive cerebral hemorrhage in the elderly.

Keyword: hypertensive cerebral hemorrhage; the elderly; large area; traditional bone flap craniotomy surgery; drilling drainage

高血压脑出血好发于老年人, 目前, 已成为危害老年人的重症疾病, 它不仅严重威胁着老年人的生命安全, 并且会给家庭和社会带来沉重的负担。虽然临床对于清除血肿的方法较多, 但是针对老年大量高血压脑出血, 目前临床主要采用传统开颅手术和钻孔引流术进行治疗。为此, 笔者对我院收治的60岁以上高血压脑大量出血患者应用传统开颅手术及钻孔引流术治疗的病例进行回顾性分析, 旨在比较其疗效。

1 对象与方法
1.1 对象

选取我院2008-01至2013-12收治的老年高血压脑出血患者311例。入选条件:(1)年龄≥ 60岁; (3)具有明确的高血压病史; (3)头部CT提示中线结构移位, 幕上出血> 40 ml且< 80 ml; (4)发病后及时就诊, 具有手术指征, 无手术禁忌证; (6)术前均签署患者知情同意书。排除条件:(1)经相关检查证实出血是由动脉瘤、血管畸形等血管性疾病或外伤引起; (2)小脑部出血者; (3)脑干出血及脑干功能衰竭者。共入选112例, 按手术方法分为, 传统骨瓣开颅组58例, 钻孔引流手术组54例。

1.2 手术方法

1.2.1 钻孔引流术 患者均行局部浸润麻醉, 烦躁患者可适当给予镇静药。根据头部CT确定头颅体表穿刺点, 避开重要功能区及血管密集区域进行钻孔, 硬膜穿刺针刺破硬膜, 血肿腔穿刺并置入12号硅胶引流管, 回抽可见暗红色陈旧性血, 表示穿刺成功, 固定引流管, 再次抽吸血肿, 约为出血量的30%左右即可, 抽吸过程中如阻力较大, 不强行抽吸, 否则易引起再出血。通过三通阀连接引流袋, 自然引流。术后4~6 h复查头颅CT, 证实引流管侧孔位于血肿中心且无新鲜出血, 将尿激酶3万~5万U溶于3~5 ml生理盐水中, 通过三通阀行血肿腔内注入, 夹闭引流管3~4 h后开放引流, 2~3次/d, 引流袋位置与穿刺平面平齐(与脑室相通者则高于穿刺平面10~15 cm), 根据引流情况及时复查头部CT, 动态观察血肿量变化, 根据脑内剩余血肿量及时调整尿激酶的用法用量, 引流管留置3~5 d, 最多不超过7 d, 复查CT血肿清除超过80%后或引流管与剩余血肿分离时拔管。

1.2.2 传统大骨瓣开颅必要时去骨瓣减压 患者均行气管插管全麻, 做额颞传统大骨瓣, 显微镜下从颞中回或颞上回皮质造瘘进入血肿腔, 清除血肿后, 血肿腔放置外引流管。术前有脑疝或脑中线移位> 1.0 cm、血肿清除后颅内压仍高者, 行去骨瓣减压。术后24 h内常规复查头颅CT, 术后48 h内拔除术腔引流管。

两种手术方式患者术后均常规入神经外科重症监护室, 监测患者基本生命体征, 保持呼吸道通畅。控制血压、脱水降颅压、止血、抑酸、营养神经及对症支持治疗, 注意肺部护理。

1.3 疗效评价

收集两组手术时间; 术中出血量数据; 对两组患者术后7 d神志转清比率、术后再出血发生率、术后2周并发症(肺部感染)发生率、住院期间病死率、术后30 d MRS评分、术后3个月MRS评分进行记录并进行对比分析。

MRS评分:0分完全没有症状; 1分有症状, 但未见明显残障, 能完成所有经常从事的职责和活动; 2分轻度残障, 不能完成所有以前能从事的活动, 但能处理个人事务而不需帮助; 3分中度残障, 需要一些协助, 但行走不需要帮助; 4分重度残障, 离开他人协助不能行走, 以及不能照顾自己的身体需要; 5分严重残障, 卧床不起、大小便失禁、必须持续护理和照顾; 6分死亡。以MRS≥ 4分为预后不良, MRS< 4分为预后良好。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0统计软件进行数据分析, 计数资料分析采用t检验, 计量资料分析采用χ 2检验, 以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 一般情况

两组患者在性别、年龄、血肿量、出血量、手术时间、术前GCS评分及合并症等方面差异无统计学意义(P> 0.05), 具有可比性(见表1)。

表1 老年高血压脑大量出血传统骨瓣开颅组和钻孔引流手术组一般情况比较
2.2 相关指标比较

钻孔引流手术组手术时间为(0.50± 0.07)h, 传统骨瓣开颅组手术时间为(3.06± 0.65)h, 两组手术时间对比, 差异有统计学意义(t=29.539, P=0.000); 钻孔引流手术组与传统骨瓣开颅组术中出血量分别为(11.94± 9.13)ml和(222.41± 98.31)ml, 钻孔引流手术组出血量明显少于传统骨瓣开颅组, 差异有统计学意义(t=16.230, P=0.001)。术后7 d内意识恢复钻孔引流手术组40例(74.07%)明显大于开颅组25例(43.10%), 差异有统计学意义(P< 0.05)。

2.3 MRS评分

两组患者术后30 dMRS评分及出院后3个月随访MRS评分, 钻孔引流手术组与传统骨瓣开颅组相比, 钻孔引流手术组优于骨瓣开颅组, 差异有统计学意义(P< 0.05), 两组死亡病例相比, 钻孔引流手术组术后30 d及3个月均明显少于传统骨瓣开颅组, 差异有统计学意义(P< 0.05, 表2)。

表2 老年高血压脑大量出血传统骨瓣开颅组和钻孔引流手术组术后30 d及3个月MRS评分比较(n; %)
2.4 不良反应

钻孔引流手术组2周内肺部感染发生率、术后气管切开例数明显少于传统骨瓣开颅组, 差异有统计学意义(P< 0.05, 表3)。两组术后出血情况差异无统计学意义。两组术后30 d病死率差异无统计学意义, 钻孔引流手术组死亡2例均因肺部感染导致呼吸衰竭, 骨瓣开颅组1例死于肾功能衰竭, 2例死于肺部感染, 3例术后再次大面积出血至脑疝死亡。

表3 老年高血压脑大量出血钻孔引流手术组与传统骨瓣开颅组不良反应发生情况比较(n; %)
3 讨论

骨瓣开颅术和颅骨钻孔术是两种常用的血肿清除术式[1]。骨瓣开颅术需在全麻下进行, 术野大, 出血多, 手术时间长, 因此创伤较大, 但清除血肿彻底, 能直视下止血, 颅内减压效果好。颅骨钻孔术由Backlund和Holst[2]提出, 采用立体定向的方法清除脑出血的血肿以来, 国内外众多学者在这方面作了大量的实验研究和临床研究, 其在局麻下进行, 创伤较小, 出血少, 手术时间短, 但清除血肿不够彻底, 不能直视下止血, 颅内减压效果稍差。Prasad等[3]对以往脑出血手术疗效的文献进行分析, 认为开颅手术反而增加了脑出血的死亡率和致残率。

在国内, HICH占急性脑血管病的20%~30%[4], 其致死率及致残率均较高, 治疗风险亦很高, 特别是对于老年人群, 其各脏器功能代偿能力差, 并且受中国传统思想观念的影响, 患者家属较难以接受传统大骨瓣开颅手术, 但对于大量高血压脑出血而言手术治疗往往是抢救此类患者的唯一途径, 此时微创钻孔引流术能较好的解决这一问题。微创钻孔引流术由于其创伤小, 术后患者的疗效甚至优于开颅血肿清除术, 尤其适用于老年患者[5]。何小平等[6]得出采用颅骨钻孔引流术治疗老年性大量高血压脑出血安全可行, 疗效满意, 符合个体化治疗原则。

本研究结果发现, 两组术后7 d意识恢复率比较, 钻孔引流手术组(74.07%)明显大于开颅组(43.10%), 笔者认为, 可能与钻孔引流手术对周围脑组织的创伤较小及局麻反应较小有关, 近年来, 尿激酶的应用使其能在较短时间内溶解血块, 并随预留通道流出, 达到很好的减压目的。另外, 对于老年患者, 均有不同程度的脑萎缩, 使其颅内代偿空间增大, 出血后引起的占位效应及损伤相对较小, 恰恰弥补了钻孔穿刺引流术不能充分减压的缺点, 避免了开颅手术对患者造成的巨大创伤。

术后并发肺部感染是老年患者术后的主要并发症, 与喇新军[7]的报道相一致。本研究结果发现, 骨瓣开颅组和颅骨钻孔引流手术组并发症中, 肺部感染分别占25.86%(15/58)和9.26%(5/54), 差异有统计学意义, 骨瓣开颅组肺部感染发生率明显大于颅骨钻孔引流手术组, 除了考虑与手术创伤大小有关外, 可能还与气管插管全麻对呼吸的直接干扰有关。本研究中两组患者均发生一定数量术后再出血, 骨瓣开颅组(8.62%)与钻孔引流组(7.40%)发生术后再出血概率差异无统计学意义。术后再出血是直接影响手术效果的主要原因, 通过分析, 笔者认为可能与以下因素有关:(1)手术时机。现在对于微创钻孔引流术最佳手术时机尚无明确定论, 文献[8]证实, 微创手术时机越早, 重度神经功能损害程度越低; 但是过早清除血肿, 解除血肿对出血点的压迫, 反而容易引起再出血, 导致患者死亡率升高[9]。也有学者认为, 最佳手术时间为发病后6~12 h[10]。本研究中出血到手术时间平均为11.6 h, 为出血后相对稳定期, 在很大程度上减少了再出血的概率。(2)血压波动。患者入院后即行血压监护, 控制血压在150~160/80~100 mmHg, 血压控制满意后再行穿刺。本研究中患者均自急诊常规应用静脉给药控制血压至上述范围, 术后继续镇静及静脉药物控制血压。(3)抽吸负压过大或抽吸过量。由于抽吸速度过快及抽吸量较大造成原出血动脉透壁压增大, 所以动脉再次破裂出血。本研究手术方法规定, 抽吸过程中如阻力较大, 不强行抽吸, 抽得血肿量30%即可接受。(4)穿刺点的选择。应避开血管密集区域进行穿刺, 安全性相对提高。本研究严格遵守钻孔引流手术操作流程进行, 术前严格描画出重要神经血管的体表标志线, 从而避免了穿刺损伤造成的出血。

老年患者术后早期康复训练不足, 是远期疗效差的又一原因。大量的临床和基础研究表明, 运动功能的恢复有赖于神经系统的代偿功能, 它不可能只依靠单纯的药物治疗自然获得, 而是有赖于平时的主动或被动训练, 尤其是主动训练, 这是促进血液循环、保持关节软骨面生理功能的基本因素。功能训练在脑出血发生后48 h内即可进行, 开始越早效果越好, 一般在前3个月发展得最快[11], 本研究中对两组患者术后30 d及3个月MRS评分对比中得出显著差异, 且钻孔引流手术组明显优于传统骨瓣开颅组, 其原因可能是由于前者使病患早期清醒, 患者能早期参加良好的康复训练, 获得了很好的功能恢复。

综上所述, 对于老年大量高血压脑出血患者, 除了考虑清除血肿, 解除脑压迫, 以及将手术副损伤减少到最低, 还要考虑对手术的耐受力, 术后康复能力, 这是提高老年人手术后生活质量的关键。钻孔穿刺引流术是一种相对简单有效的方法, 对脑组织的损伤较小, 且费用较低, 患者可以耐受手术, 术后并发症少, 较以往的传统大骨瓣开颅血肿清除术降低了术后并发症发生率, 术后患者意识恢复更快, 有助于患者的早期康复, 值得临床推广。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
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