引用本文
邓德勇, 谢美娜, 于丹丹, 彭涛, 朱海平. 超声乳化人工晶体置入联合房角分离术治疗慢性闭角型青光眼[J]. 武警医学, 2016,27(7): 719-723
DENG Deyong, XIE Meina, YU Dandan, PENG Tao, ZHU Haiping. Clinical efficacy of phacoemulsification and intraocular lens implantation combined with goniosynechialysis for chronic angle-closure glaucoma[J]. Medical Journal of the Chinese People's Armed Police Forces, 2016,27(7): 719-723  

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超声乳化人工晶体置入联合房角分离术治疗慢性闭角型青光眼
邓德勇, 谢美娜, 于丹丹, 彭涛, 朱海平
314000 嘉兴,武警浙江总队嘉兴医院眼科

作者简介:邓德勇,硕士,副主任医师。

基金资助: 嘉兴市科技局资助项目(2010AY3025)
摘要
目的

探讨超声乳化白内障吸除人工晶体置入联合房角分离治疗慢性闭角型青光眼的疗效及其影响因素。

方法

回顾性分析2008-09至2013-10收治的慢性闭角型青光眼患者80例共92眼经超声乳化白内障吸除人工晶体置入联合房角黏弹剂分离术治疗的效果。所有患者根据术前局部用药眼压控制与房角关闭及粘连情况分4组: G1组(术前用药后眼压≤25.0 mmHg,房角关闭≤270°)42眼、G2组(术前用药后眼压≤25.0 mmHg,房角关闭>270°)12眼、G3组(术前用药后眼压>25.0 mmHg,房角关闭≤270°)10眼和G4组(术前用药后眼压>25.0 mmHg,房角关闭>270°)28眼。比较分析术前、术后各组视力、眼压以及中央前房深度(anterior chamber depth,ACD)、前房容积(anterior chamber angle,ACV)和前房角宽度(anterior chamber angle,ACA)等眼前节结构变化。术后随访12~60个月,平均33个月。

结果

术后各组患者视力显著改善、眼压也显著下降( P<0.01),术后视力改善情况:G1组、G2组 优于 G3组、G4组( P<0.01),G3组 也优于 G4组( P<0.01);眼压情况则除G4组[(22.98±4.54)mmHg]仍高于正常外,G1组、G2组和G3组均下降至正常水平,且G1组、G2组眼压下降较G3组( P<0.05)、G4组( P<0.01)明显,G3组也好于G4组( P<0.05),但G1组与G2组在视力和眼压差异均未显示出有统计学意义( P>0.05)。各组患者均有不同程度的视神经萎缩,并且与病程相关,术后仍有20眼(G3组2眼,G4组18眼)未达到有效眼压控制,需加用药物及手术干预。眼前节结构:术后各组ACD、ACA、ACV均较术前有明显改善( P<0.01);术后各组间,ACD变化最为显著,其中G1组、G2组显著深于G3组、G4组( P<0.01),G3组也较G4组深( P<0.05),G1组、G2组则明显差别( P<0.05);ACA则仅G1组宽于G4组( P<0.01),其他各组差异无统计学意义( P>0.05);各组间ACV均差异无统计学意义( P>0.05)。

结论

超声乳化白内障吸除人工晶体置入联合房角分离术是一种治疗慢性闭角型青光眼的安全有效的方法,可有效提高视力,远期眼压控制效果确切,但疗效与术前眼压控制情况、房角关闭和粘连范围以及病程等密切相关。

关键词: 闭角型青光眼/慢性; 超声乳化白内障吸除术; 人工晶体; 房角分离术
Clinical efficacy of phacoemulsification and intraocular lens implantation combined with goniosynechialysis for chronic angle-closure glaucoma
DENG Deyong, XIE Meina, YU Dandan, PENG Tao, ZHU Haiping
Department of Ophthalmology, Jiaxing Hospital of Zhejiang Crops, Chinese People’s Armed Police Force, Jiaxing 314000,China
Abstract
Objective

To study the clinical efficacy and effective factors for chronic angle-closure glaucoma after phacoemul sification and intraocular lens implantation combined with goniosynechialysis.

Methods

Eighty patients (92 eyes) with chronic angle-closure glaucoma undergoing phacoemulsification and intraocular lens implantation combined with goniosynechialysis from September 2008 to December 2013 were retrospectively analyzed.Ninety-two eyes were divided into four groups based on IOP control and the range of the anterior angle closure and peripheral anterior synechiae(PAS) before operation. Group 1(G1) 42 eyes (IOP≤25 mmHg and the range of angle closure and PAS≤270 degree). Group 2(G2) 12 eyes (IOP ≤25 mmHg and the range of angle closure and PAS>270 degree). Group 3(G3) 10 eyes (IOP>25 mmHg and the range ≤270 degree). Group 4(G4) 28 eyes (IOP>25 mmHg and the range>270 degree). Follow-up lasted 33 months (12-60m onths). Visual acuity, IOP, cental anterior chamber depth(ACD), anterior chamber volume (ACV) and anterior chamber angle(ACA) before and after operation were analyzed.

Results

Compared with pre-operation, the intraocular pressure(IOP) decreased and the visual acuity, ACD, ACV and ACA improved significantly post-operation ( P<0.01). The improvement of visual acuity of G1 and G2 was better than G3 and G4( P<0.01) and G3 better than G4( P<0.01),though no difference was observed between G1 and G2( P>0.05) after surgery. Excepting that the IOP of G4 was higher than normal(22.98±4.54) mmHg, which of other three groups was controlled to normal and which of G1 and G2 was lower than G3( P<0.05) and G4( P<0.01),and G3 was lower than G4( P<0.05) ,while no difference was observed between G1 and G2( P<0.05). The IOP was controlled by additional medication and surgery in 20 eyes (2 of G3 and 18 of G4).Varying severity optic atrophy was observed in all eyes and correlated to the disease course. Similar to the visual acuity, ACD of G1 and G2 was deeper than that of G3 and G4 ( P<0.01), and G3 deeper than G4 ( P<0.05) while no difference was observed between G1 and G2. There were no differences among all groups of ACA and ACV except that the ACA of G1 was wider than G4 ( P<0.01).

Conclusions

Phacoemulsification and intraocular lens implantation combined with goniosynechialysis for chronic angle-closure glaucoma is a safe and effective measure, which is beneficiat to visual acuity improvement and IOP long-term controll. But the clinical effects are closely related to the controlled condition of IOP, the range of anterior chamber closure and PAS before operation and disease course.

Keyword: primary angle-closure glaucoma/chronic; phacoemulsification; intraocular lens; goniosynechialysis

我国是原发性闭角型青光眼(primary angle closure glaucoma, PACG)发病大国, 其中60%为PACG慢性型(chronic primary angle closure glaucoma, CPACG)[1, 2]。传统研究认为, 对有前房角关闭、广泛周边虹膜前粘连(peripheral anterior synechiae, PAS), 以及眼压控制欠佳的CPACG患者均应进行周边虹膜切除术或者小梁切除术, 通过解除瞳孔阻滞, 减轻虹膜膨隆程度从而加宽前房角或通过外引流以实现降眼压作用[3]。笔者基于现在白内障超声乳化联合人工晶状体置入手术能有效降低眼压、改善视力的基础上, 对房角关闭和/或PAS范围> 180° 、眼压高且伴眼白内障的CPACG患者进行白内障超声乳化联合PAS分离术, 以期能实现有效降压并减少小梁切除术等切口性抗青光眼手术的比例, 并分析其对不同术前眼压控制和房角关闭及PAS范围患者的临床效果。

1 对象与方法
1.1 对象

纳入标准:我院眼科住院的CPACG患者, 眼压高于30.0 mmHg, 有典型青光眼视盘及视神经损害, 晶体混浊。排除标准:排除CPACG绝对期患者, 以及合并其他内眼手术史患者, 糖尿病、高血压患者。按此标准选取2008-09至2013-12 CPACG合并白内障85例(100眼), 其中男26例, 女54例。期间有5例8眼失随访, 予以剔除。年龄45~73岁, 平均(61.42± 6.90 )岁; 病程2~15年, 平均3.6年, 术前视力光感~0.4, 眼压波动在30.3~43.7 mmHg之间, 平均眼压为(34.03± 5.24)mmHg, 局部用药后平均眼压为(28.75± 5.63)mmHg; 动态房角:92眼均有180° 以上的房角关闭, 其中60眼有较明显的PAS, 有38眼房角关闭超过270° , 未关闭区域房角均在窄Ⅱ 至窄Ⅲ 。根据术前局部用药眼压控制情况与房角关闭及粘连情况分组:G1组(术前用药后眼压≤ 25.0 mmHg, 房角关闭≤ 270° )42眼、G2组(术前用药后眼压≤ 25.0 mmHg, 房角关闭> 270° )12眼、G3组(术前用药后眼压> 25.0 mmHg, 房角关闭≤ 270° )10眼和G4组(术前用药后眼压> 25.0 mmHg, 房角关闭> 270° )28眼。

1.2 方法

所有患者均给予盐酸卡替洛尔眼液、布林唑胺眼液, 以及毛果芸香碱眼液等缩瞳、降眼压。必要时辅以口服醋甲唑胺25 mg, 2次/d, 以及静脉点滴20%甘露醇250 ml, 1~2次/d, 手术前1 d停用毛果芸香碱眼液。本组患者局部用药即可将眼压降至25 mmHg者有60眼, 需全身用药且不能将眼压控制到25 mmHg者32眼。术前30 min 再静脉点滴甘露醇250 ml、10 min 点复方托吡卡胺眼液1次/3 min, 共3次扩瞳。所有患者均由技术娴熟的同一医生行白内障超声乳化吸除人工晶体植入联合房角分离术, 术前眼压超过35 mmHg者在术前行前房穿刺放液。手术均采用透明角膜切口, 灌注瓶高于常规超声乳化手术时5 cm, 行常规白内障超声乳化吸除, 植入一片式折叠式PC-IOL, 卡巴胆碱0.1 ml缩瞳, 行黏弹剂机械分离房角(房角分离方法:常规为黏弹剂钝性分离房角约5 min再置换PC-IOL前后黏弹剂, 如房角关闭超过270° 且房角粘连明显者, 除黏弹剂分离外, 在注吸时再用注吸头轻负压吸引中周部虹膜), 术毕水封透明角膜切口, 结膜囊内涂典必殊眼膏。

1.3 术后处理及随访

术后局部点妥布霉素地塞米松眼液, 1次/2 h× 3 d后改4次/d, 每周减少1次, 连续3周, 点托吡卡胺眼液和毛果芸香碱眼液活动瞳孔以防粘连, 术后第1天如有眼压偏高者则自侧切口适当放出少许前房水, 后期眼压偏高者则予盐酸卡替洛尔眼液点眼, 如眼压控制不良则根据情况进行相应处理(如激光虹膜成形、激光小梁成形术、小梁切除术); 观察术中、术后并发症, 监测术后1周、3个月、6个月及1年术眼视力、眼压、前房结构变化及房角开放情况, 将1年时情况与术前比较。

1.4 统计学处理

应用SPSS 13.0软件进行统计学处理, 计数资料进行t检验, 计量资料进行检验, P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 最佳矫正视力

术前最佳矫正视力< 0.1有34眼, 0.1~0.3有48眼, 0.4有10眼。术后6个月时最佳矫正视力为0.1~0.3有32眼, 0.3~0.6有50眼, > 0.6有10眼, 较术前有显著提高, 差异有统计学意义(P< 0.01, 表1)。

表1 慢性原发性闭角型青光眼患者超声乳化术前后视力变化
2.2 眼压

所有患眼就诊时平均眼压为(34.67± 5.54)mmHg, 药物控制眼压为(28.43± 6.48)mmHg, 术后眼压均明显下降, 6个月时眼压(17.66± 3.74)mmHg, 差异有统计学意义(P< 0.01)。术后G1组、G2组眼压均下降至正常水平, 且差异无统计学意义, 均低于G3组和G4组(P< 0.05), G3组也低于G4组(P< 0.05), 见表2。G4组术后降眼压效果不甚理想, 随访期间, 有6眼补充小梁切除术(其中2眼为激光虹膜成形术后), 8眼补充激光虹膜成形术, 另有6眼需加用1~2种局部降眼压药物则才维持正常眼压水平, 而其他各组仅G3组有2眼需加用1种局部降眼压药。

2.3 前房结构变化

利用Pentacam三维眼前节分析系统对前房结构进行观察, 主要包括ACD(自角膜后表面到晶状体前表面, 单位mm)、ACV(以角膜后表面、虹膜、晶状体前表面之间容积, 单位μ m3), 以及ACA(房角处角膜内表面与虹膜水平面的夹角宽度, 单位° ), 术后ACD、ACV及ACA较术前均有明显增加, 差异有统计学意义(P< 0.01)。但各组结果比较, 仅ACD显示出较明显的差异, 其中G3组、G4组显著低于G1组、G2组(P< 0.01), 且G3组大于G4组(P< 0.05), 而G1组、G2组未显示出有统计学意义的差别。ACV与ACA则未显示出类同ACD的结果, 仅G1组与G4组在ACA比较中显示出有统计学意义的差别(P< 0.01), 其他各组结果差异均无统计学意义(表2)。

表2 慢性原发性闭角型青光眼患者超声乳化术前后眼压及前房结构(ACD、ACV及ACA)比较( x̅± s)
2.4 房角检查

术后6个月均进行房角检查, 发现所有病例房角均明显开放, G1组、G2组全部及G3组6眼房角关闭范围小于90° , G3组4眼、G4组12眼房角关闭为90° ~180° , G4组有16眼近180° 房角关闭, 部分患者房角仍有粘连及色素沉着现象(其中补充小梁切除及激光虹膜成形手术者全在此列), 但房角粘连及色素沉着未见有超过3个象限的病例。

3 讨论

CPACG的特征是房角慢性进行性关闭及房角粘连, 引起小梁网功能障碍, 导致房水引流不畅, 眼压进行性升高, 进而导致视功能损害。解除瞳孔阻滞, 减轻虹膜膨隆程度从而实现加宽前房角、增强外引流以实现降眼压作用的周边虹膜切除术或者小梁切除术一直是传统治疗的首选方法, 但浅前房和滤过道瘢痕化是青光眼外引流术后存在的两大问题。孙兴怀[4]指出, 滤过泡导致的眼表损害及局部异物感是长期困扰眼科临床医师的难题和影响患者满意度的因素。另外, 部分PACG患者均合并不同程度的晶体浑浊, 浑浊晶体可导致虹膜膨隆加重, 甚至在周边虹膜切除术后, 仍可引起眼压进一步升高, 导致更为严重的视功能损害, 且大多患者在青光眼外引流术后白内障短期内加重明显, 使得患者不得不在短期内再接受白内障手术, 增加了患者心理与经济负担。

Nongpiur等[5]指出, 晶体厚度与晶状体矢高在中国人闭角型青光眼的发生、发展中起重要作用, 李鹏等[6]通过对CPACG晶体因素进行研究, 认为晶体因素导致的瞳孔阻滞是PACG发病的主要诱因, 晶体偏厚、相对位置偏前、晶体前、后表面曲率半径小、前房浅及虹膜晶体接触距离增大等构成了CPACG发病的基础。这个因素也为超声乳化联合人工晶状体置入术治疗伴发白内障的闭角型青光眼提供了理论依据, 摘出晶状体, 辅以很薄的人工晶状体, 解除瞳孔阻滞因素, 在一定程度上缓解前房角的拥挤, 使非粘连性关闭的前房角开放, 人工晶体虹膜隔后移、前房加深, 进一步缓解房角关闭与粘连。同时, 超声乳化联合人工晶体置入术还可以有效避免滤过泡相关并发症, 减少对眼表组织的损伤, 实现同时解决青光眼与白内障问题, 减少术后复查频率, 减轻患者精神与经济负担。本研究结果也表明, CPACG在超声乳化吸除浑浊晶体联合房角分离后, 所有患者均有效实现了眼压的下降, 并且ACD加深、ACA增宽、ACV扩大。这也证实晶体膨胀、晶体位置前移等晶体因素导致前房结构拥挤、房角关闭等解剖异常CPACG发生发展中发挥着重要作用。

对于CPACG患者, 超声乳化人工晶体植入术中对关闭及粘连之房角的处理与否以及如何处理, 一直是比较有争议的问题。姜雅琴等[7]针对CPACG, 进行超声乳化白内障吸除人工晶体植入联合直视下房角分离, 随访2年成功率为97.1%, 提示超声乳化联合直视下房角分离可以有效控制CPACG, 但也对术者手术技巧提出了更高的要求。笔者采用黏弹剂机械分离房角, 必要时辅以轻负压牵拉中周部虹膜, 也实现了良好的开放房角效果、并能有效缓解房角之粘连, 且术中损伤更小, 对术者技巧要求也相对更低。本研究结果显示, 术前局部药物能有效控制眼压的患眼, 不管其房角关闭及粘连范围如何, 治疗后均能有效控制眼压, 改善视力, 且随访期间没有出现需要药物处理的眼压升高, 分析可能这类患者仍然存在一定的有功能的小梁结构, 当房角关闭缓解与粘连分离后, 这部分功能性小梁得以发挥作用。而对于术前眼压经药物不能有效控制的患者, 术后眼压下降幅度除病程外, 与房角关闭及PAS的范围也密切相关。房角关闭及PAS的范围超过270° 者, 尽管术后ACD、ACA及ACV均明显改善, 房角关闭与PAS也明显得到好转, 仍有部分患眼无法实现有效眼压控制, 临床检查也证实仍存在较大范围的PAS和房角关闭, 是否与术中房角分离不够充分有关, 还是提示此类患者可能存在其他眼部解剖异常或小梁网功能受损严重, 残存的功能小梁不足以代偿房水引流的需要?值得进一步研究。

尽管传统观点也认识到周边虹膜堆积、高褶虹膜构型等因素是CPACG的重要发病因素[8], 但李睿等[9]指出, 包括晶体因素、虹膜皱褶、短眼轴及窄房角等在内的CPACG发病因素, 均不能解释最近Lavanya等[10]在新加坡调查研究中发现的女性人群、华人种族是PACG最重要且起主导作用的危险因素。Wang等[11, 12]对眼部解剖因素进行的静态生物学研究与动态研究, 发现PACG眼的虹膜厚度、面积及曲率均高于正常对照眼, 但确诊并实施激光周边虹膜切除术后的PACG患者尽管虹膜厚度仍较正常眼厚, 但虹膜曲率明显小于正常眼。因此, 推测窄房角眼有较厚的虹膜, 较大的虹膜曲率, 会对前房角产生挤压力, 从而易导致前房角关闭, 而激光周边虹膜切除术可以平展虹膜表面。Aptel和Denis[13]研究发现, 在瞳孔开大前, 有急性PACG发作史的患者(对侧眼) 和正常对照眼虹膜体积基本相同, 但在在瞳孔开大3 min后, 正常对照眼的平均虹膜体积减小, 急性PACG对侧眼的平均虹膜体积却增加。也有研究[14]指出, 不管是光照因素还是药物作用, PACG与POAG患者虹膜横截面积及虹膜体积均会有不同程度的损失, 且PACG眼的虹膜体积损失要小。因此, 考虑在任何眼睛的虹膜都可能存在为了避免引流角拥塞而表现出的对瞳孔开大的生理适应现象, 且此适应能力与人群、种族有关, 在正常眼与PACG或POAG之间也存在差异。其原因可能是细胞外液在虹膜基质与前房水之间发生动态流动, 而前房角的开放程度会影响液体流动的通畅性[15]。从本研究结果看, 术前眼压控制欠佳、房角关闭与PAS范围大的患者, 手术效果也相对较差, 其中相当部分患者病程也较长, 笔者推测, 是否也存在较厚的虹膜厚度和较高的虹膜曲率?或者这部分患者虹膜对外部影响的适应能力下降?

研究表明, 激光周边虹膜切除术能通过有效前后房沟通, 显著降低虹膜曲率[12]实现降眼压效果, 临床研究也证实, 周边虹膜切除及周边虹膜激光成形能获得良好的临床疗效, 特别是早期和进展期患者[16]。笔者也尝试对术后眼压控制不良的其中8眼进行了周边虹膜激光成形的补充治疗, 房角明显开放, PAS稍有减轻, 眼压也部分得到了控制。笔者推测, 可能除了虹膜静态、动态变化等非瞳孔阻滞因素外, 还存在影响房水引流的小梁结构功能障碍, 并由此导致虹膜对瞳孔散大等变化的自适应能力下降, 学者对CPACG小梁结构进行电镜观察[17]也确实发现, CPACG小梁网结构表现为小梁网板层的融合扩大, 以及均质性沉着物堆积于小梁网板层及其空隙中。由此, 我们也许可以通过激光在周边虹膜成形和激光小梁成形术来治疗CPACG超声乳化人工晶体植入术后的残余青光眼。

The authors have declared that no competing interests exist.

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