恶性梗阻性黄疸一般见于胆管癌、原发肝癌、胰头癌、消化系统转移癌以及肝门淋巴结转移等, 其中又以胰头癌和胆管癌最为常见^[2]。当由恶性肿瘤或相关疾病造成胆道梗阻, 使胆道内压力上升, 导致胆道系统扩张、胆管内皮细胞通透性增加, 胆红素正常的排泄途径受阻, 大量胆红素在血液中积蓄, 进而对全身多个系统的功能造成影响。由于疾病进展缓慢, 大多数患者不重视, 许多病例发现时已是疾病晚期, 预后普遍较差^[3]。

目前, 对于治疗恶性梗阻性黄疸的方法主要有外科手术、内镜治疗和介入治疗。其中, 外科手术治疗主要对肝外胆管梗阻适用, 优点在于既可以解除黄疸, 又可以去除造成梗阻的病因^[4]。谢清贵等^[5]回顾分析通过根治性手术治疗的43例恶性梗阻性黄疸患者的临床资料后, 认为恶性梗阻性黄疸疾病一经诊断后应尽早手术, 以根治术为主, 目的是切除病灶, 引流减黄, 维持肝功能, 这对提高患者生活质量及延长生存期有很大帮助。但临床上许多患者常因为病灶大, 侵犯周围血管或高龄、一般情况差、合并糖尿病、心血管疾病等慢性病而不宜作根治性手术治疗。内镜治疗常选择通过十二指肠乳头插入鼻胆管引流或内支架达到减黄的目的。成炳祥等^[5]通过内镜治30例疗恶性梗阻性黄疸患者后发现, 内镜治疗的操作成功率高达93.33%, 且患者术后各项生化指标均较术前均明显下降, 但因为其并发症多(如消化道出血、消化道穿孔、急性胰腺炎、局部感染等), 操作时患者痛苦大, 近年来正被介入治疗逐步替代。

1985年, Carrasco等^[6]率先用金属支架治疗胆道狭窄, 并在动物实验中获得成功, 随后全世界学者纷纷响应, 使经皮经肝穿胆管引流得到广泛应用。在理论上, 恶性梗阻性黄疸患者能够通过合适的引流而达到缓解临床症状, 改善生存质量, 延长生存时间的目的。介入治疗的优点在于其操作简单、适应证较广, 且创伤小, 见效快, 不良反应少, 置入内支架成型后患者生活质量显著提高, 不仅治疗后总胆红素水平较术前明显降低, 还能为后续的抗肿瘤治疗创造良好条件。因此, 其已经成为恶性梗阻性黄疸尤其是晚期恶性梗阻性黄疸首选的减黄治疗方法^[7]。钱晓军等^[8]使用PTBD治疗83例恶性梗阻性黄疸患者, 结果全部引流成功, 且术后2周复查血清胆红素水平, 明显低于治疗前, 患者生存时间最短26 d, 最长16个月。本研究观察组70例术后血清中AIL、AST、TBIL和DBIL水平均较治疗前显著下降, 与之前的研究相符。而PTBD导致的并发症主要有:(1)胆管感染, 本组发生5例, 占7.14%。胆管感染主要表现为发热伴有寒战, 血培养和胆汁培养结果一般为大肠杆菌感染。主要由于大肠杆菌肠道逆行感染所致。若放置内外引流管或胆道支架超过十二指肠乳头, 则发生率更高。因此, 对于术后引流管的护理显得尤为重要, 既要避免牵拉、移位和脱落引流管, 必要时还应使用抗生素冲洗以预防胆管感染。感染发生概率在拔除引流管后明显减小。(2)急性胰腺炎, 本组发生4例, 占5.71%。可以通过腹部B超与血、尿淀粉酶检查诊断。一般表现为一过性, 考虑可能与引流管或胆道支架通过十二指肠乳头阻塞胰管而影响胰液分泌有关。可通过给予抑制胰液分泌、抑制胃酸分泌药物、抗感染及对症支持治疗后缓解。(3)再发梗阻, 本组发生2例, 占2.86%。考虑与导丝反复刺激胆道有关, 这可能也是其作为本研究中观察组发生率高于对照组的并发症的原因之一。此外, 也有学者提出, 再发梗阻的发生还与胆道扩张、胆道积气有关。而较低的并发症发生率也是住院时间缩短的原因之一。

也有学者提出, 正确掌握和使用介入治疗对恶性梗阻性黄疸诊治有一定价值, 但不能不加选择使用, 更不能滥用。对于不能适应手术切除(如已有远处转移或全身状态过差无法耐受手术)或因局部情况无法切除者, 介入治疗是一种良好的办法。但对于有可能手术切除的患者就不应用介入。所以患者诊断为恶性梗阻性黄疸后, 应立即评估是否有手术机会, 若目前没有手术可能, 则尽快考虑介入治疗, 以减轻黄疸症状, 改善肝功能, 争取早日行外科手术根治。

总之, 介入治疗对恶性梗阻性黄疸患者的临床疗效优于外科手术引流, 患者血清AIL、AST、TBIL和DBIL水平改善明显, 且不良反应少, 缩短住院时间, 是不能手术切除的恶性梗阻性黄疸治疗的首选方法, 值得临床推广。