病例1 患者, 男, 36岁。2012-02因左侧上颌部牙齿松动, 被牙科医师拔出左上颌3颗磨牙。之后口服抗生素(阿莫西林)2 d。拔牙后第3天开始出现左颞部疼痛, 2周后疼痛加剧并发热。当地医院给予青霉素治疗7 d后体温恢复正常出院, 出院后仍然反复出现严重头痛, 自行服用“ 芬必得” 止痛。15 d后头痛明显加重, 并出现左眼不能外展, 视物双影。再次就诊当地医院, MRI提示无异常, 按左外展神经炎给予甲泼尼龙冲击治疗及普瑞巴林治疗, 症状改善出院。院外继续口服泼尼松30 mg/d。但头痛始终没有完全消失, 并逐渐加重, 出现恶心, 呕吐, 于2012-05-28出现右眼睑下垂、双侧眼球运动不全、视物重影等症状。

入院后查体, 提示右侧眼球稍突出, 右眼动眼神经麻痹(右侧上睑下垂, 眼球内收、上视及下视不能, 瞳孔散大)。左眼外展神经麻痹, 无眼球突出、球结膜水肿, 其余颅神经无异常。口腔科检查及耳鼻喉科检查无局部的化脓性炎性反应。患者入院时体温在正常范围内, 血常规检查提示周围血中白细胞总数为12.44× 10⁹/L, 中性粒细胞占90.8%, 降钙素原0.12 ng/ml(正常值< 0.05 ng/ml), 腰椎穿刺术检查脑脊液压力正常, 白细胞总数2个/mm³, 蛋白含量、糖及氯化物水平均正常。脑脊液及血液细菌、真菌培养为阴性。

影像学检查:MRI检查发现T₁及T₂像上双侧海绵窦区被边界不清的软组织占据, 颈内动脉周围间隙不清, 左侧颈内动脉受压变窄(图1)。增强后可见双侧海绵窦区不均匀强化, 提示血栓形成。右侧眼球稍微突出, 无眶内脓肿及鼻窦炎症(图2)。MRI动脉成像检查发现双侧颈内动脉海绵窦段变窄, 左侧明显, 静脉期可见继发左侧乙状窦血栓形成(图3)。

图1

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	图1 海绵窦血栓性静脉炎MRI平扫(病例1)

患者的主要症状及体征提示病变在海绵窦区, 结合实验室及病史分析考虑细菌性炎性反应可能性大, 同时合并慢性炎性改变。给予能覆盖革兰氏阳性菌及阴性菌的抗生素(头孢他啶, 3.0 g, 3次/d, )及盐酸万古霉素(1.0 g, 2次/d)治疗, 并予低分子肝素钠(4000 U, 皮下注射, 2次/d)。用药后第2天患者头痛明显减轻, 恶心呕吐消失, 但眼外肌的麻痹改善不明显, 加用激素后第3天, 右侧眼睑下垂减轻, 双眼各向运动灵活。血象明显改善, 持续抗生素治疗2周后再次复查血常规白细胞及中性比例均正常, 降钙素原也恢复正常, 出院时患者头痛消失, 双侧睑裂对称, 眼球运动正常, 复视消失。院外继续口服华法令3个月, 随访无复发, 复查颅脑MRI提示海绵窦区结构清晰, 双侧颈内动脉无受压表现。

图2

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	图2 海绵窦血栓性静脉炎海绵窦区增强MRI(病例1)

病例2 患者, 男, 53岁。既往有2型糖尿病病史, 长期靠饮食控制调整血糖, 未进行正规治疗。患者于2012-07-20清晨出现双侧牙龈肿痛, 自服中药类的止痛药处理。到中午时开始出现鼻塞, 又自行服用“ 特效鼻炎宁” 。夜晚时便开始出现双侧额颞部博动性疼痛。当地医院诊断为鼻窦炎引起的头痛, 静脉使用哌拉西林钠等药物治疗4 d症状无缓解。7月26日开始高热, 最高体温40.8 ℃, 左眼睑下垂, 血常规检查提示白细胞11.50× 10⁹/L, 中性粒细胞占89%, 颅脑MRI提示双侧额叶、右侧左侧基底节区多发腔隙性脑梗死。继续使用抗生素哌拉西林钠舒巴坦钠治疗10 d, 症状仍无改善。患者于是又到其他多家医院多次就诊, 曾间断短期使用头孢美唑及万古霉素等抗生素, 仍然间断发热, 左侧眼睑下垂时好时差。8月24日, 患者病情加重, 并出现右侧眼球运动受限, 遂入我院。

图3

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	图3 海绵窦血栓性静脉炎头颅MR血管成像(病例1)A.动脉期; B.静脉期

神经系统查体:意识清楚, 体温38.4 ℃, 随机血糖16 mmol/L。左侧几乎全部眼外肌麻痹(左侧动眼神经、滑车神经及外展神经麻痹), 左眼睑下垂, 左侧眼球各项运动不能, 左侧瞳孔散大, 对光反射迟钝。右眼外展神经麻痹, 双侧眼裂以上痛觉过敏。其余脑神经未见异常。血常规检查:周围血中白细胞总数为14.94× 10⁹/L, 中性粒细胞占96.7%, 降钙素原0.45 ng/ml, 腰椎穿刺术检查压力正常, 白细胞总数820个/mm³(单核细胞65%), 蛋白0.64 g/L, 糖5.34 mmol/L, 氯化物122.80 mmol/L。轻度肝肾功能异常。T-SPOT(结核感染T细胞检测)检测阴性。脑脊液及血液细菌、真菌培养为阴性。

图4

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	图4 海绵窦血栓性静脉炎MRI平扫(病例2)

影像学检查:在普通MRI上海绵窦区改变并不明显(图4), 增强后可见海绵窦区的不均匀强化, 提示海绵窦内广泛的炎症并血栓形成(图5)。矢状位可见垂体信号不均匀, 提示继发的垂体脓肿, 增强后被强化。MRI血管成像无明显异常。

入院后考虑:患者因为血糖长期控制不良, 由最初的牙龈炎性反应、鼻窦炎性反应, 最终发展为CST并继发颅内感染。立即给予针对革兰氏阳性、阴性菌及厌氧菌的药物, 包括头孢他啶、万古霉素及奥硝唑治疗, 同时给予低分子肝素抗凝治疗, 并用胰岛素积极控制血糖。治疗3 d以后, 患者头痛明显减轻, 左眼睑下垂有所改善。随着治疗时间推移, 患者血象提示感染情况逐渐好转, 连续使用抗生素治疗3周(用药期间进行口腔、粪便真菌感染检测), 血象及腰椎穿刺术检查均恢复正常, 出院时患者头痛消失, 无上睑下垂, 左眼外展不能, 右眼外展不到位, 院外继续控制血糖, 口服华法林治疗2个月后, 复查血常规正常, 左眼外展不完全, 右眼外展完全恢复。

图5

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	图5 海绵窦血栓性静脉炎海绵窦区增强MRI(病例2)

CST的诊断主要依靠病史及临床表现。患者往往在发病前有头面部局部感染的病史, 尤其是三角区的疖肿, 鼻窦炎, 眼眶内的感染。本组2例, 发病前均有牙龈感染。急性CST主要的临床表现包括发热、头痛、眼球突出、结膜水肿、眼外肌麻痹及三叉神经第一支分布区的感觉障碍等^[3], 但上述症状并非同时发生在一个患者身上, 有时脑神经的损害往往是单一的, 如病例1中, 最初患者仅仅出现一侧外展神经的麻痹。外展神经因为从海绵窦的中央区通过, 因此成为CST患者中最容易受影响的脑神经^[4、5]。

抗生素的广泛使用, 使急性CST的发病率非常低, 而不规范使用抗生素及错误的诊断导致了患者症状不典型逐渐发展成为慢性过程。病例1出现外展神经麻痹的时候并无发热症状, 于是忽略了其他检查, 单纯按照外展神经炎给予糖皮质激素进行治疗, 致使病情加重导致双眼多颅神经损害。而病例2, 因为长期未得到良好控制的糖尿病导致局部的口腔炎逐渐发展成鼻窦炎, 并最终进展成为CST。

影像学检查是帮助确诊的重要检查手段。但在非增强的MRI检查中常常会忽略对海绵窦区细微变化的识别, 而且有时这种改变并不明显, 如病例2往往需要一些间接征象提供依据。因此, 在考虑到该病时应该进行增强检查。在MRI上可发现海绵窦区的不规则强化。 有报道认为, DSA检查对诊断CST是没有帮助的, 因为即便对于健康人, 海绵窦的显像也往往是不清晰的^{[3, 6]}, 并且还伴随了炎性播散及栓子扩散的风险。因此我们给2例患者进行了MRI血管成像检查, 发现病例1的一侧颈内动脉海绵窦段均匀狭窄, 并且在静脉期还发现海绵窦的血栓形成继发了一侧乙状窦及眼静脉的血栓。

CST最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌^[7], 此外还可能是溶血性链球菌或厌氧菌等。而本文中的两例患者继发口腔或鼻窦炎最可能是混合感染。因此, 广谱的抗生素或联合使用抗生素正规治疗2周以上。本组2例脑脊液及血液培养5 d均无细菌生长, 而且在院外都曾不正规间断使用过一些抗生素, 因此在抗生素使用上联合应用了三代头孢他啶、万古霉素及奥硝唑。其中病例2抗生素使用到3周后其血象才恢复正常。

抗凝在CST治疗中的作用一直都不确定, 并且至今存在争议^[8]。对颅内静脉窦血栓, 国际上首选的治疗方法是抗凝治疗, 不论患者有无发生颅内出血、症状多重, 一旦发现颅内静脉窦血栓马上进行稳妥的抗凝治疗。抗凝治疗也是最好的降颅压方法, 一旦静脉窦血栓缩小了, 颅压自然会降下来。住院期间, 为了很快达到抗凝效果, 通过皮下或静脉注射肝素; 患者出院以后, 可以口服华法林, 定期监测INR比值, INR值控制到2~3。抗凝治疗的时间, 对继发性颅内静脉窦血栓, 通常需要华法林抗凝治疗3~6个月。一项回顾性的研究发现, 曾经确诊为CST的84例患者(1940~1984年)中, 使用肝素治疗组的病死率明显低于非肝素治疗组^[9], 而另一项7例CST病例报道同样发现尽早抗凝治疗尽管并不降低病死率, 却减少了如失明、卒中、眼外肌麻痹等并发症的发生^[10]。本组2例均未发生出血并发症, 并且在出院后继续口服华法林治疗, 病例1随访3个月, 双眼外肌麻痹完全消失, 病例2在2个月后其眼外肌麻痹情况比出院时进一步改善。

CST患者使用糖皮质激素治疗是有争议的:一方面激素治疗有可能促进脑神经损伤的修复, 另一方面却增加了感染加重的风险。所以必须有针对性地进行个体化治疗。考虑到病例1反复的不正规治疗导致炎性的慢性化, 局部软组织增生也非常明显, 在充分使用抗生素的情况下加用了激素治疗。结果显示, 在使用激素后的第2天上睑下垂开始改善。而对病例2, 考虑到患者难以控制的高血糖的情况, 并未使用激素, 幸运的是同样取得较好的治疗效果。

有报道CST复发的, 尤其在慢性病程的患者当中^[11]。本组2例也曾经多次在外院使用抗生素, 也曾经有过症状的改善, 但都出现了病情的复发加重。所以抗生素的治疗除了要尽早使用外, 还应该足量、联合、足疗程^[12]。此外随访也很重要。2例分别随访2、3个月, 均无复发。