颈动脉体瘤患者4例, 其中男1例, 女3例, 年龄28~45岁。4例颈动脉体瘤均为单侧:右侧3例, 左侧1例, 均位于颈总动脉分叉处。病程5~13年, 活动度尚可, 3例可触及明显的搏动感, 2例伴声音嘶哑, 1例伴耳鸣。

4例均行多排螺旋CT颈部平扫及增强扫描, 使用西门子16排和西门子双源 CT机。扫描条件:120~140 kV, 自动毫安技术, 层厚0.625~0.75 mm, 重组层厚3~5 mm。先行CT平扫, 然后进行动态增强扫描, 具体如下:使用双筒高压注射器, 对比剂选用非离子型对比剂碘海醇, 肘静脉注射, 对比剂注射流速为2.5~4.0 ml/s, 动态双期(即动脉期和静脉期), 后将原始薄层图像上传至工作站, 进行图像后处理, 处理方法有:多平面重建(MPR)、容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)。

所有病例均为单发, 3例右侧, 1例左侧。CT平扫显示病变均近似椭圆形, 边缘光滑, 直径2.8~4.6 cm, 上下径最大者达5.9 cm。3例呈等或略低密度, 1例呈稍高密度。增强扫描4例血供均极其丰富, CT强化明显, 3例强化不均匀, 1例强化均匀。3例以动脉期显著强化, 与邻近动脉密度相仿, 病变内部见纡曲的小血管影, 静脉期强化幅度有所减低(图1), 图1B箭头所示病变内条状纡曲强化的血管影; 1例瘤体表面见增粗纡曲的血管影(图2B)。所有病例中肿块均位于颈总动脉分叉处, 颈内、外动脉被肿物撑开, 肿物骑跨在颈总动脉分叉处, CT重建技术对肿瘤及血管可进行多方位立体观察。VR重建显示颈总动脉及其分支清晰直观, 肿物与血管的关系一目了然(图2)。3例侧咽旁间隙变窄, 4例均无颈部淋巴结肿大及邻近骨质破坏。

颈动脉体瘤是一种少见的肿瘤, 属于颈部副神经节瘤, 又称化学感受器瘤, 发自颈动脉体^{[1, 2]}。正常颈动脉体是一个细小的卵圆形或不规则形的粉红色组织, 位于颈总动脉分叉处后内侧壁外鞘下, 是人体最大的副神经节, 直径约3~4 mm, 多为颈外动脉供血, 通过感受动脉血中PO、PCO及pH的变化来刺激化学感受器, 通过迷走神经反射调节呼吸和循环及血压^[3]。颈动脉体瘤的发病机制至今不明确, 可能与慢性组织缺氧、高海拔, 以及敏感基因的突变有关, 慢性缺氧可导致体内血液成分发生变化, 刺激颈动脉体增生, 最终形成肿瘤, 因此流行病学调查显示高原地区发病率较高^[4]。颈动脉体的解剖结构决定了它的发病部位, 典型的颈动脉体瘤位于颈动脉分叉处, 本组病变均位于颈内外分叉处, 血供主要来自颈外动脉, 血液通过咽后和舌静脉回流, 主要神经支配为舌咽神经^{[1, 5]}。由于病变部位特殊, 并且具有局部解剖结构复杂以及肿瘤内血管丰富等特点, 导致了手术的难度及风险性增高。

颈动脉体瘤多见于女性, 本组病例与文献[6]报道相符, 4例中, 3例为女性。好发于中青年。本病缺乏典型的临床特征, 通常表现为下颌角下方及咽旁间隙肿块, 因颈动脉体瘤附着于动脉鞘, 故可向左右移动, 但上下活动受限, 有时具有搏动感, 部分病例肿块血供丰富可听到血管杂音。肿块较小时, 一般无症状, 肿块较大者可压迫邻近器官及神经, 出现声嘶, 吞咽困难, 伸舌偏斜, 局部呼吸困难及Homer综合征, 本组1例出现声音嘶哑。

Shamblin将颈动脉体瘤分为3型:Ⅰ 型(局限型), 肿瘤较小, 位于颈总动脉分叉的外鞘内, 有完整的包膜, 仅与颈内外动脉相贴; Ⅱ 型(部分包裹型), 肿瘤中等大小, 位于颈总动脉分叉部, 部分包绕颈总及颈内、外动脉生长; Ⅲ 型(包裹型), 肿瘤体积较大, 完全包绕颈总及颈内、外动脉生长。本组4例均为Ⅱ ~Ⅲ 型, Ⅰ 型未见, 推测可能由于肿瘤较小, 临床症状不明显, 不足以引起患者的注意所致。

2.4.1 多层螺旋CT双期扫描及血管成像三维重建技术在颈动脉体瘤中的应用价值 多层螺旋CT扫描层薄, 速度快, 注射造影剂后可以完成动脉期、静脉期, 甚至多期扫描, 将原始图像薄层传至工作站可以进行多平面重组(MPR)(图2A), 曲面重建(CPR), 最大密度投影(MIP), 表面容积(VR)等, 其中, MPR应用广泛, 简便易行, 而且可以任意角度重组, 显示肿瘤与颈内外动脉的空间关系, 从而更好地指导手术。CPR是MPR的补充, 可根据病变诊断的需要任意划出一个曲面进行重建。VR可以比较直观地显示颈总、劲内外的立体形态, 以及与瘤体之间的位置关系, 不足之处对病变细节显示欠佳(图2BC)。

2.4.2 影像学特征 本病血供均极其丰富, 增强扫描强化明显, 以动脉期为著, 与邻近动脉密度相仿, 这是本病区别于颈部其他肿瘤性病变的特征之一, 且病变内部密度多不均匀, 常常可以见到迂曲的血管影(图1B)。据文献[7]报道“ 椒一盐征” 是该病影像特点, 即MRI T1WI上所见的点片状高低混杂信号, “ 椒” 代表多发快速血流的血管流空信号, “ 盐” 代表慢血流或亚急性期出血所致的高信号, 后者少见, 因而在肿瘤内常仅见到血管流空信号^{[1, 7]}。与MRI比较, CT图像动脉期迂曲明显强化的血管影对应高速血流的血管流空信号, 即 “ 椒一盐征” 中的“ 椒” 。

图1

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	图1 CT平扫及增强扫描示颈动脉体瘤 A.平扫期, B. 动脉期, C.静脉期; 患者男, 40岁, 左侧胸锁乳突肌内侧-颈总动脉分叉处椭圆形肿物。平扫期病灶较肌肉呈略低密度影, 动脉期明显不均匀强化, 局部密度接近于邻近血管, 病灶内见迂曲的血管影(图B箭头所示), 静脉期病灶强化减弱。颈内外动脉被包绕, 其管径如常, 颈内外动脉距离增宽

本组所有病变均位于颈总动脉分叉处, 颈内、外动脉被肿物撑开呈弧形, 颈内外动脉分叉角增大(图2BC), 有时颈动脉被包绕致部分或全部陷于肿瘤轮廓内, 动脉管径正常, CT血管成像(CT-Angiography, CTA)及重建技术可以明确肿瘤与邻近血管的关系, 根据Shamblin分型进行分型, 从而更好地指导临床手术。以前认为, 颈动脉体瘤的诊断的金标准是DSA, DSA是有创检查, 对操作者要求高, 有一定风险。笔者认为, CTA联合CT增强扫描更具优势, 基本可以做到颈动脉体瘤的术前定位、定性诊断及与邻近血管关系的评估。

图2

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	图2 CT重建示颈动脉体瘤 A. 矢状位MPR, B. 冠状位VR重建, C.冠状位VR重建去骨; 显示肿瘤骑跨在颈总动脉分叉处, 颈内外动脉分叉角增大, 管径如常, MPR及VR图像肿瘤表面见迂曲的小血管影(图B箭头所示)

(1)神经鞘瘤:颈动脉间隙神经鞘瘤是起源于第9~12对颅神经Schwann细胞的良性肿瘤, 常呈梭形或卵圆形, 沿神经走行方向呈纵向生长, 表面光滑, 有包膜, 由细胞排列致密成束的Antoni A区和含有脂质排列疏松的Antoni B区组成, 常见囊变或脂肪变性^[1]; 而且多位于颈总动脉分叉的后方, 颈内外动脉分叉角一般不会增大; 瘤体血供不如颈动脉体瘤丰富, 呈中等不均匀强化, 内可见不强化的囊变区。(2)颈动脉分叉部假性动脉瘤。(3)颈部淋巴结:颈部淋巴结如融合成团块且位于颈动脉分叉部则需与颈动脉体瘤鉴别^[8]。

总之, 多层螺旋CT扫描对颈动脉体瘤具有较大的诊断价值, 它具有层厚薄、扫描速度快、而且可联合应用多种图像后处理技术等优势, 不仅有利于肿瘤的定位、定性诊断, 而且有助于了解肿瘤与邻近结构的关系, 对于治疗方案的制定具有重要意义^[9]。