患者, 男性, 72岁。主因“ 间断胸痛20余年, 加重1 d” 于2015-07-11入院。患者于20余年前, 无明显诱因间断发作胸痛, 呈压榨样, 伴出汗, 无喘憋、不能平卧。上述症状每次持续10 min, 舌下含服“ 硝酸甘油” 后症状可缓解。此后上述症状反复发作, 反复住院治疗。入院前1 d患者无明显诱因再次出现上述症状, 疼痛较前加重, 伴胸闷憋气, 自服“ 硝酸甘油” 等药物后症状稍缓解, 为进一步治疗来我院就诊, 以“ 冠心病、肾衰竭” 收入科。既往肾衰竭、尿毒症病史2年, 现常规行血液透析治疗。否认高血压病史, 无糖尿病、高脂血症病史。

血压130/60 mmHg, 心率92次/min, 律不齐, 脉率少于心率。神清、语利, 气管居中, 双肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音, 心界无扩大, 心音可, 未闻及病理性杂音, 腹软, 无压痛及反跳痛, 双下肢无水肿。临床检查:心电图:房颤, Ⅰ 、aVL、V_4-6 T波倒置, ST段压低> 0.2 mv。入院急查生化:K 5.58 mmol/L, Na 139.7 mmol/L, Cl 97.7 mmol/L, Cr 549 μ mol/L。心肌梗死三项示:CK-MB 4.4 ng/ml; MYO 35.8 ng/ml; TNI 0.47 ng/ml。血常规:白细胞5.72× 10⁹/L, 红细胞2.66× 10¹²/L, 血红蛋白84 g/L。心脏超声(入院):左房内径47 mm, 左室舒张末内径50 mm, 室间隔厚度10 mm, 左室后壁厚度9 mm, 右室内径25 mm, LVEF 53%, 估测肺动脉压49 mmHg。提示:双房扩大、肺动脉高压(中度)、三尖瓣重度反流、二尖瓣中度钙化伴反流、主动脉瓣钙化伴轻度反流、左室舒张功能减低。腹部超声显示:双肾萎缩。

结合病史、症状、体征及相关检查考虑诊断为:(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征、急性非ST段抬高型心肌梗死、心功能Ⅰ 级(KILLIP’ S)。(2)心律失常、房颤。(3)肾衰竭、尿毒症期。

给予口服药物治疗:拜阿司匹林(100 mg, 1次/d)、氯吡格雷(75 mg, 1次/d)、瑞舒伐他汀钙片(10 mg, 1次/晚), 单硝酸异山梨酯片(20 mg, 2次/d)。入院后患者急性冠脉综合征GRACE评分180分(极高危); HASBLEED出血评分4分(高危); 房颤CHARDS-VASC评分2分。给予强化抗血小板、调脂、扩冠治疗后患者仍间断出现胸闷、胸痛症状, 向家属反复交待病情, 家属在充分了解患者病情及风险后同意行冠脉造影检查及介入治疗。

患者于2015-07-22 12:10行冠脉造影检查, 结果示:左主干可见钙化影, 未见明显狭窄, 前降支近中段弥漫性狭窄80%~90%伴纡曲钙化, 对角支完全闭塞(图1A), 血流TIMI 0级; 前降支主支远段狭窄70%, 血流TIMI 3级。左冠状动脉发出侧支循环使右冠状动脉远端显影。右冠状动脉近中段弥漫性狭窄90%, 中段完全闭塞, 血流TIMI 0级(图1B)。右冠状动脉近段自身发出侧支循环使右冠远端显影。造影结束后, 送6F EBU3.5 指引导管到达左冠开口, 沿指引导管送BMW导丝入前降支并通过病变到达远端, 再沿指引导管送Runthrough导丝, 并在Finecross微导管跟踪支撑下进入对角支, 反复努力无法通过闭塞病变, 更换Pilot 150、Miracle 6、Conquest Pro导丝反复努力通过闭塞病变, 无法确定导丝位于血管真腔, 放弃进一步努力, 撤出对角支微导管及导丝。沿前降支导丝送入Demax 2.0 mm× 10 mm球囊于前降支近中段病变处扩张2次(14 atm× 5 s, 14 atm× 5 s)狭窄改善。沿前降支导丝送入Resolute 3.0 mm× 15 mm支架于前降支近中段病变处扩张1次释放(10 atm× 5 s)。造影示对角支中段可见云雾状造影剂渗漏, 提示冠脉穿孔(图2A)。立即沿前降支导丝导入3.0 mm× 18 mm覆膜支架于前降支近中段对角支开口处释放(16 atm× 10 s), 支架球囊于两支架连接处扩张1次(18 atm× 10 s), 再次造影对角支未见造影剂渗漏(图2B、2C), 前降支支架扩张满意, 无明显剩余狭窄, 血流TIMI 3级。立即行床旁心脏彩超提示:心包积液, 最多处位于左室下后壁7 mm。保留鞘管, 包扎伤口, 于2015-07-22 14:37返回CCU病房监护。患者返回CCU病房后, 立即给予持续心电、有创血压监护, 血压130/70 mmHg, 心率80次/min, 意识清。于2015-07-22 15:07患者突然出现心率增快, 血压下降(90~100/60~70 mmHg)伴大汗烦躁, 立即再次行床旁心脏彩超提示:心包积液, 左室下后壁积液量17 mm。提示患者急性心包填塞, 立即于床旁在彩超指引下行心包穿刺术, 抽出血性引流液500 ml, 并给予持续引流。患者血压、心率恢复, 临床症状好转, 与患者家属沟通后于2015-07-22 16:00再次入导管室行冠脉造影检查, 结果示:前降支近中段原支架内未见血栓影, 对角支未见造影剂渗漏, 可见前降支给对角支侧支循环(图2D)。遂再次返回CCU病房监护治疗, 观察患者每小时心包引流液量, 并给予患者交叉配血, 分次输入悬浮红细胞800 ml, 血浆300 ml。患者临床症状逐步稳定, 心包引流液量呈逐步减少趋势, 24 h引流液量1600 ml, 复查心脏彩超心包腔内未有心包积液。于2015-07-23 19:05 给予患者床旁血滤治疗, 间断再给予输入悬浮红细胞600 ml, 复查血常规血红蛋白7.4 g/L, 余各项生化指标趋于正常。于2015-07-24 08:00拔除心包穿刺引流管及动脉鞘管, 患者未诉不适。随后患者接受常规透析治疗, 病情稳定, 好转出院。

图1

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	图1 冠状动脉造影病变血管表现 A.前降支近中段狭窄80%~90%伴迂曲钙化, 对角支完全闭塞图(箭头所示); B.右冠状动脉近中段弥漫性狭窄90%, 中段完全闭塞(箭头所示)。

图2

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	图2 冠状动脉介入治疗术中出现冠状动脉穿孔并发症及处理 A.对角支中段可见造影剂渗漏(箭头所示); B.紧急于前降支置入覆膜支架(箭头所示); C.前降支置入覆膜支架后未见造影剂渗漏; D.前降支给对角支逆向侧枝供血(箭头所示)。