2002年12月16日联合国大会通过的关于“ 加强国际城市搜索和救援援助的效力和协调” 57/150号决议是全球灾害救援工作的纲领性文件和依据。联合国人道主义事务协调办公室(OCHA)与国际搜救咨询团(International Search and Rescue Advisory Group, INSARAG)管理国际救援队伍的规范化建设与任务执行^[3]。联合国建立了基于因特网的全球灾害预警与协调平台(Global Disaster Alert and Coordination System, GDACS), 通过现场的指挥中心(On-site Operations Coordinating Centre, OSOCC)与网络上的虚拟指挥中心(Virtual OSOCC)相辅相成, 调度国际救援队伍^[4]。OCHA与INSARAG倡导的国际城市搜救队(Urban Search and Rescue Team, USAR Team)是融合搜索、营救与医疗于一体, 即医学急救技术与工程脱险技术高度融合的一支新型队伍, 并具备快速反应、自我保障、独立生存等特点, 特别适合地震现场救援需求, 因此迅速得到全球推广。INSARAG根据各成员国的经验和教训, 反复修订INSARAG指南, 以指导各国救援队伍建设, 并通过国际救援队伍分级测评与每隔5年的复测, 保证救援队伍技能熟练和能力不减。评估过程包含核对行政审查记录、许可证、培训记录、过去救援任务表现和36 h团队野外实操。目前全球有80多支队伍加入了INSARAG大家庭。

2010年海地地震之后, 世界卫生组织(World Health Organization, WHO)认识到现场搜救行动结束后, 医疗救援还将持续数月甚至更长时间, 便着手建立了国际层面应急医疗救援的管理机制^[5]。2012年颁布了外国医疗队(foreign medical team, FMT)行动指南, 现更名为应急医疗队(emergency medical team, EMT)行动指南, 通过规范队伍注册、分级测评、统一行动, 加强EMT的规范化建设, 以确保参与国际救援的队伍安全和高效。目前申请WHO注册的国际队伍已有70多支, 2016-05-23首批获得WHO认证队伍的有俄罗斯和中国政府的医疗队^[6]。在2016年的厄瓜多尔地震救援中, WHO首次按EMT标准指南对国际应急医疗队进行了分级管理与调度部署^[7]。

国际红十字与红新月运动(简称国际红十字会)的灾害救援实践早于OCHA与WHO, 并致力于灾害中的医疗救援与人道主义援助, 推广基于社区急救服务的体系建设, 出台系列急救医疗技术培训与操作标准。目前国际红十字会已作为WHO的团体会员, 愿意遵守WHO的共同章程与纲领, 在国际层面与WHO共同开展人道主义救援行动。

欧美澳等发达国家的人道主义救援实践丰富, 灾害医疗救援管理、技术与设备先进。根据国际人道主义响应指数排名, 2011年23个援助国中, 援助效果最好的10个国家和联盟是:挪威、丹麦、瑞典、爱尔兰、荷兰、瑞士、欧盟、英国、芬兰和澳大利亚^[8]。这些国家均为发达国家, 其国内医疗急救服务体系完善, 且其政府及国民有能力、有意愿提供国际人道主义援助。这些国家的急救医学教育与执业体系完善, 已建成空中、地面、水上立体的救援网络, 其政府部门有专门应对国际人道主义援助的管理机构, 并有大量具备国际救援实践经验的政府救援队或非政府组织的救援力量。

美国灾害救援医学的研究与建设成为众多欧美国家的示范。美国有医疗救护员教育、执业的完善体系, 已历经半个世纪改进, 促进了遍布全国的职业化救援建设。美国建立有80支国家级灾害救援队伍, 其中55支是医疗救援队, 分布在全国并与当地医疗服务力量紧密合作。美国联邦健康和公共事业服务部定义的国家灾害医疗救援队(National Disaster Medical Assistance Team, NDMAT)是专门应对自然灾害或其他灾难的医疗救护队伍, 由职业医护人员或医疗救护员组成, 队伍配备自我保障与指挥管理人员。而国家灾害医学管理系统负责招募空缺人员, 拟制培训计划, 协调队伍部署。国家灾害医疗救援队伍在当地具备快速反应能力, 直到其他联邦或协约的机构来替代它的工作为止, 并要求每支队伍具备3 d的自我保障能力, 每名队员14 d内都能保持工作活力。

中国国际救援队(China International Search and Rescue Team, CISAR Team)自2001年组建, 按照联合国《国际搜救行动反应指南》^[9]进行建设, 于2014年通过了国际重型救援队复测^[10]。目前是一支反应快、机动性高、突击性强, 能随时执行国内外紧急救援任务的国家级救援队。队员490人, 其中医疗队员50人。救援队每天设立35人值班分队, 实行全天候24 h待命, 确保快速反应。自2003年以来, 救援队先后赴阿尔及利亚、伊朗、印度尼西亚、巴基斯坦、海地、日本、尼泊尔等国参加国际救援行动, 累计国内外救援23批次。中国地震局制订了中国地震灾害紧急救援队伍建队规范, 指导各省直辖市地震紧急救援队建设与评估。其实质是城市搜救队(USAR Team), 即融搜索、营救与医疗于一体的队伍, 目标是地震现场救援。

受中国国际救援队模式的影响, 我国军方和地方卫生部门建立的救援队伍, 都更加强调独立的自我保障与管理能力, 并具备快速反应功能。2013年11月, 菲律宾遭受强台风“ 海燕” 袭击, 军队派出“ 和平方舟” 赴菲律宾执行人道主义医疗救助, 首次在海外实现直升机与医院配合的海空立体救援。

灾害医学救援以人道主义为思想核心, 以挽救人的生命、减轻人的痛苦、维护人的最基本尊严为行动目标, 并遵守希波克拉底誓言、WHO原则、联合国宪章、世界人权宣言、红十字公约, 以及其他约定形成的行动准则。大量的灾害救援实践, 使灾害医疗管理的规律得到揭示:从灾害的成因、过程、灾害控制与灾害管理入手, 人们已得出灾害学基本原理, 建立起灾害管理模式, 并提出了危机管理方法。各国平时建立起“ 紧急医疗服务系统” (emergency medical service system, EMSS), 灾害或战时转化为区域性紧急救治服务体系。紧急医疗服务系统一端是现场急救, 一端是急诊室抢救, 转送工具主要包括救护车、卫生直升机、救生艇等。灾害救援医学的实践推动了灾害救援的创造性发展, 灾害医学救援的“ 十项基本原则” 被总结为“ 快救、快送、快分类; 分阶、分级、分类别; 整体、立体、合一体; 医疗贯彻全过程” , 已在各国执行。其中“ 三快” 分别指快速救治、快速后送、群体伤员快速检伤分类, “ 三快” 中“ 快” 是共性; “ 三分” 分别指分救治阶梯、分灾害等级、分灾害灾种类别, 强调分门别类, 辩证施救; “ 三体” 分别是搜索、营救、医疗融为一体; 空中、地面、水上救援力量形成立体网络, 救援的指挥与保障, 医疗及医疗以外的救援指挥与保障(如应急通讯、交通、治安等), 强调救援力量的整合; 再加“ 全” , 强调医疗贯穿始终。这些管理经验来自于全球医学救援的广泛实践, 并非一人发明, 实为集成。

以联合国、WHO与国际红十字会牵引的国际层面灾害救援, 促进了全球灾害救援知识的普及, 促进了救援技术的交流与救援成效的提高。但对这种管理模式的批评与质疑也开始出现, 如尼泊尔强震中76支国际救援队为何只救出16人?据报道, 中国、美国、印度的救援队救出压埋人员, 多数救援队一无所获, 以每支救援队行动一次花费数百万美元测算, 这种巨大的支出与微小收效之间, 在管理学上是合理的吗?还有更好的方法存在吗?专业救援队不能解决的需求, 答案在哪里?

我国自2003年“ SARS” 应急管理危机后, 灾害救援医学在管理方面发展迅速, 但“ 五缺” 的局面依然存在:即国家层面缺医学救援体制建设立法; 缺区域性紧急医疗救援力量战略部署与调度平台; 地方层面缺紧急医学人才的培训计划与专业标准; 医疗机构缺紧急医疗救援转化能力与应急物资储备; 民众缺自救互救、防灾避险知识的普及。

对灾害救援医学在管理方面的未来进行展望:国际社会中的法制国家将会更加重视灾害救援的机制建设, 设立专门管理部门, 平时统筹灾害救援建设, 战时或灾害时统一调度救援力量。这比分散在各部门的救援力量更高效、经济和科学。“ 互联网+” 将把大数据、云计算等技术运用到“ 指管通情” (即指挥、管理、通讯、情报)系统, 并且更加高效、敏捷和强大。

全球范围内急救与灾害救援医学文献[11]回顾性分析显示, 近5年来, 医学院校和临床医学专家对急救医学的研究仍然集中在感染和创伤两大领域, 而心肺复苏、核、化、生救治研究相对较少。在感染方面的研究成就主要是在脓毒败血症的早期诊断与系统治疗的进展; 创伤方面的研究进展主要是在损伤控制性手术的适应证与操作上形成标准; 还有多种生物止血材料的研发, 包括纤维蛋白胶、壳聚糖、明胶海绵、氰基丙烯酸酯类组织胶、氧化纤维素和氧化再生纤维素等已进入临床应用。显然, 灾害救援系列难题仍悬而未解, 如狭小空间救援、挤压综合征的现场救治、现场截肢、极端气候下的医疗救援、空运医疗后送、海空救援、多发伤的急救与转送等, 研究进展缓慢。

相比医疗诊断与治疗技术而言, 灾害救援医学装备、包括医疗诊疗装备, 医疗指挥装备与医疗保障装备并无革命性创新。我国特种医疗车辆改建很多, 但均未形成批量生产与推广; 传统的救护车、医疗方舱、急救箱、急救背囊仍是现场急救和灾害医学救援的主要设备^[12]。医疗指挥类的装备包括远程医学会诊、野战医院信息化管理系统、指挥管理通讯情报系统, 这些都是集成创新。医疗保障装备, 包括现场制氧、消毒与净化水、洗消与卫浴设备在小型化与便携方面获得一定进展。存在的主要问题是, 真正简便实用的灾害现场急救医疗设备还在研究。可以展望的是, 集心电监护、除颤器、呼吸机、输液泵、远程会诊等于一体的小型多功能一体机, 技术上已能实现, 尚待厂家研发。此外, 更加微型的多功能化验室、手术室、微型CT、磁共振仪可望装配到医疗救援车辆上, 并能够克服庞大、笨重、耗电量大和对交通运输要求高的弊病。

救援工程脱险技术与设备, 从二次世界大战以来, 其实发展得并不快。搜索设备从红外线搜索、声波搜索、犬搜索, 发展到小型无人机、多功能废墟下小型机器人搜索(可翻越、爬墙和打洞); 营救设备包括性能更加卓越的破拆、顶升、切割, 支撑与绳索救援设备; 性能良好的直升机、水上救援船等。保障设备主要包括应对极端气候与地理环境的生活保障设施, 如应对极寒天气的帐篷、加热毯; 应对极热环境的帐篷与降温设备; 应对快速高原反应的增压帐篷与给氧设备等。而这些装备, 全世界能量产的国家有限, 因此, 使用推广仍然是一个难题, 越先进, 价格越昂贵。我国省级以下救援队伍, 由于经费有限, 工程脱险装备的配置仍然是一个突出的问题。展望未来, “ 十三五” 期间, 我国以安全城市理念为牵引的系列救援设备将会更广泛地配置到县级救治机构和队伍, 以家庭为社会基础单元的家庭急救与防灾救生设备将会更加普及。

我国应急救援面临以上三大主要困境, 主要是专业队伍力量不够。我国14亿人口, 灾害频繁且种类繁多, 而我国专业救援队伍不及德国。德国约8000万人口, 训练有素的专业救援人员达130万人^[13]。据美国消防保护协会Karter等^[14]统计资料显示, 美国有110万专业消防队员, 其中31%(即344 000 人)为执业消防队员, 由各州政府财政支付工资, 69% (即756 000人)为训练有素的志愿者。其中EMT是消防队伍中不可缺少的成员, 经常从事救护车转送伤病员等工作。此外, 我国救护车运营系统属于卫生系统的一部分, 与警察、消防系统各自独立, 仅在救援时临时协同配合, 由此导致的问题是现场救援时指挥协调不一致, 各自为政, 效率低下。

联合国层面建有基于因特网的指挥平台, 便于指导灾前队伍建设与演练, 灾后快速评估, 现场的指挥与协调, 国际救援队伍的标准化建设与外部客观评审通报, 灾后总结与改进等系统管理措施。基于因特网的虚拟指挥与协调中心还融合了全球灾害快速通报与预警系统, 能够高效地管理国际救援队伍, 并为发展中国家建立本国救援体制提供了范本。而我国还没有覆盖全国的救援网络指挥平台, 现有的军、地指挥平台互不兼容, 国务院各部委与地方政府的应急指挥平台, 还不能互联互通, 降低了指挥的效率。

2016年5月23日在伊期坦布尔召开的全球首届人道主义大会^[15]上, 联合国秘书长潘基文在大会上宣称:据统计, 全球目前有6000多万人由于冲突和暴力被迫流离失所, 其中一半是儿童。自然灾难的人道和经济代价不断上升, 在过去两年中, 每年有2.18亿人受灾害影响, 全球经济每年承担的成本已超过3000亿美元。人道组织提供的救援与灾民需求存在鸿沟。慈善机构关爱世界组织称, 2016年各国承诺的60亿美元捐款中, 仅11.6亿美元到位, 94%的捐赠者未能完全履行承诺^[16]。人类对灾害的准备不足以对抗灾难, 灾害救援管理仍然是一个世界性的难题。

我国EMT的职业教育还未起步, 因此我国只有建立医学救援队伍的职业教育体系, 才能解决灾害救援医学救援队伍的人员来源。我国高学历的医护人员不安于长期从事简单的现场急救, 目前急救120系统普遍出现人才流失。为解决院前医疗急救人员紧缺的现状, 2005年我国劳动和社会保障部办公厅出台了《关于同意将医疗救护员等2个新职业纳入卫生行业特有职业范围的函》(劳社厅函[2005]425号)^[17], 我国已接受欧美国家的“ 医疗辅助人员” (paramedics)和“ 医疗救护员” (emergency medical technicians, EMTs)资格培训、认证与执业许可的理念, 但教育体系还未形成。我国仅有两所高校开设救援医学系本科教育, 培养救援医学的专业人才, 但实际上社会急需掌握急救医学技术的大专人才。

此外, 我国救援知识的普及和国民整体救援素质不高, 社区层面救援力量不足, 建立始于基层社会的自救互救网络将是社会安全的保底工程。