侧脑室-上矢状窦分流术治疗外伤性脑积水38例
[李茂林, 王祝峰, 蔡长文
, 张耀东, 刘宝军, 徐鹏]
, 张耀东, 刘宝军, 徐鹏]
引用本文
李茂林, 王祝峰, 蔡长文, 张耀东, 刘宝军, 徐鹏. 侧脑室-上矢状窦分流术治疗外伤性脑积水38例[J]. 武警医学, 2016,27(8): 834-835
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侧脑室-上矢状窦分流术治疗外伤性脑积水38例
关键词:
脑积水; 脑室-上矢状窦分流术
中图分类号:R605
脑积水是颅脑损伤后常见的并发症之一, 多见于脑挫裂伤之重型、伴有蛛网膜下腔与脑室出血者, 系临床较为难处理的病变[ 1.2 ]。脑积水的常用治疗方法多为脑室-腹腔分流术, 但该法会引起较多并发症, 如分流管堵塞、脑脊液(cerebrospinal fluid, CSF)过度引流或感染等。脑室-上矢状窦分流术治疗外伤性脑积水, 可获得较好的治疗效果, 且术后并发症较少。笔者回顾性分析2012-01至2015-06本院采用脑室-上矢状窦分流术治疗外伤性脑积水38例的效果, 以供参考。
1 临床资料
1.1 一般资料
38例中, 男26例, 女12例, 年龄18~68岁, 平均40.5岁。均经头颅CT或MRI扫描确诊, 采取脑室-上矢状窦分流术进行治疗。临床症状主要表现为头晕、恶心、呕吐、反应迟钝、记忆力下降, 或伴有精神差、智力减退及步态不稳等。经影像学及腰椎穿刺发现:梗阻性16例, 交通性脑积水22例, CSF化验未见明显异常。CT或MRI扫描显示双侧脑室扩大, 第三、四脑室扩张。患者均有不同程度的颅骨骨折及颅内血肿, 全组均有蛛网膜下腔出血, 其中21例有脑挫裂伤伴出血, 11例为急性硬膜下血肿, 9例为脑室出血, 6例系急性硬膜外血肿。
1.2 治疗方法
全身麻醉下, 于右额部中线旁、发际后各2 cm交汇处作一头皮小直切口, 分离并显露颅骨后钻孔, 切开硬脑膜, 穿刺右侧脑室额角成功后, 将分流装置(Medtronic Inc, 脑脊液分流装置)的脑室端置于右侧脑室内, 连接分流阀门至皮下隧道内; 再于头颅正中线与双侧顶结节连线的交汇处、沿中线作一长约3 cm直切口, 显露颅骨之后钻孔, 见到上矢状窦, 将连接阀门的引流装置远端由头皮下隧道引至上矢状窦的骨孔处, 用5 ml带针注射器穿刺上矢状窦, 确认系此窦后, 纵行切开窦壁约3 mm, 见有窦内静脉血涌出, 立即将分流装置的远端置入窦腔之内, 其尖端朝向后方, 置入的长度为7~8 cm, 回抽后若无反流现象, 即可将其用丝线缝合、固定在窦壁边缘及骨膜上。分流管周围如有渗血, 可用明胶海绵局部填塞。此时可按压分流装置的阀门(25例为普通型, 13例为可调压型), 观察CSF由分流管向上矢状窦的流速良好时, 便可缝合头皮, 结束手术[3]。
1.3 结果
经0.5~3年头颅CT或MRI复查, 本组31例脑室系统之形态及大小基本恢复正常, 有5例脑室系统仍扩张、无明显变化, 但临床症状却有减轻(其中有1例因患者言语少, 反应淡漠经体外调整压力后好转, 1例因术后1周不思饮食经体外调压后好转)。有2例术后6个月又出现颅内压增高征象, 其中1例是分流泵松脱再次手术重新连接后好转, 另1例为分流管脑室端的颅骨钻孔处堵塞更换脑室端引流管后好转。
2 讨 论
外伤性脑积水的主要原因是创伤引起的硬膜下血肿、脑出血、脑缺氧、蛛网膜下腔出血等, 使CSF的循环通路发生阻塞, 导致脑室系统不同程度扩大。脑积水常致使脑组织受到挤压, 引起组织损伤或坏死等。对这些患者, 一旦确诊为脑积水, 必须抓紧治疗, 手术是唯一治疗方法。
以往治疗脑积水所采用的分流手术种类较多包括:脑室-腹腔、脑室-心房、脑室-腰大池、腰大池-腹腔、脑室-颈静脉分流术等。有关V-P分流术问题, 由于引流管皮下途径较长且将CSF引流至腹腔内, 易发生颅内或腹腔感染、引流管阻塞及脱出, 以及腹腔端被大网膜包裹等并发症, 常可致手术失败; 有的因体位关系而出现CSF过度引流, 产生低颅压。据报道其术后并发症发生率为5%~44%[4]。而腰大池-腹腔分流术主要缺点有:其一, 该术式只可考虑用于交通性脑积水, 即脑室系统无阻塞且与腰大池交通完好的患者。有梗阻性脑积水者若施行此手术易导致脑疝, 甚或死亡。其二, 虽然该术式避免了颅内操作, 不会造成脑损伤, 但与V-P分流术一样, 仍是将CSF引流到腹腔, 破坏了它的生理循环通路, 存在过度引流或分流管腹腔端被包裹及感染的可能。至于脑室-心房分流术, 虽然也将CSF引流至静脉血液中, 但其绕过了可自动调节压力的颈静脉系统, 需采用抗虹吸和调压装置, 打破了CSF的生理循环, 且分流装置的心房端并发症较多, 目前已较少用。
笔者采用脑室-上矢状窦分流术, 为现今最先进的脑积水分流术式, 适合于各类脑积水的治疗, 特别是对脑室-腹腔分流术后无效的患者。对于小儿脑积水者, 该技术具有优势, 避免了体格发育、身体长高可能引起的分流管受牵拉的问题。而且本手术更符合CSF循环的生理特点, 它直接进入静脉血液内, 随体位的变动而影响不大[5]。
为保证手术的成功率, 术中需注意:(1)术前CSF化验指标必须正常; (2)两个切口之间的皮下隧道要足够宽松, 颅骨钻孔处骨缘必须修理, 避免管道受折损; (3)分流管及阀门泵必须固定稳妥, 以防松脱; (4)分流管远端被置入矢状窦后, 应回抽确认无反流现象; (5)术后定期按压阀门泵, 并监测患者的凝血功能, 若发现分流不畅, 应及时处理, 必要时可更换分流装置。
笔者通过脑室-上矢状窦分流术治疗外伤性脑积水, 对于患者神经系统功能障碍的改善效果良好, 且术后并发症少, 恢复较快, 是一种值得提倡的治疗方法。
The authors have declared that no competing interests exist.
参考文献
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