病例1, 男性, 52岁。 间断性腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排便排气反复发作10个月, 再发10 h, 2010-07-10入院。10个月前在当地被机车撞伤腰腹部和下肢, 伤后有7 d腹痛, 15 d的一过性的血便, 经非手术治疗后症状消失。6个月前起, 患者有间歇性的腹痛腹胀恶心呕吐, 肛门停止排便排气现象, 反复发作。在当地诊断为肠梗阻, 经禁食胃肠减压输液后缓解。病程长则7 d, 短则1 d, 饮食量稍大容易诱发。查体:T:37 ℃, P:80次/min, R:22次/min, BP:100/70 mmHg。消瘦, 无贫血, 心肺正常。腹部中度膨隆, 见肠型并肠蠕动波, 全腹软, 有轻压痛, 无反跳痛, 未触及肿块, 肠鸣音亢进, 可闻及气过水音。肛门指诊空虚, 未触及肿物。血、尿常规及生化、肝肾功能正常。腹部超声见肠管扩张, 腹腔无积液, 肝肾胰脾声像图正常, 胸腹透视见心肺正常, 腹部有阶梯状气液平面。CT扫描腹腔内小肠扩张积气积液, 未见明确肿块。入院诊断:急性肠梗阻。予以禁食胃肠减压输液治疗。3 d后症状缓解, 进行全消化道钡餐检查, 显示回肠远端不全性梗阻。入院后12 d行剖腹探查, 发现距回盲部60 cm处回肠有长5 cm的局限性狭窄, 近段肠管中度扩张。狭窄段肠管外径仅1 cm, 肠壁质韧, 浆膜粗糙无光泽。肠系膜未见明显异常。切除狭窄段和部分扩张段肠管, 作肠管断端的对端吻合。术后患者顺利康复, 痊愈出院, 随访3年无腹痛腹胀发生, 饮食排便正常。术后标本病理:肠段局限性狭窄伴溃疡形成, 肠壁各层均见炎性细胞浸润。

病例2, 男性, 30岁, 间断性腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便3个月, 2015-03-12入院。患者2个月前车祸腹部受钝性撞击, 初有轻度腹部不适, 饮食排便基本正常。9 d后饱餐后出现脐周胀痛, 并恶心、呕吐, 肛门停止排气排便, 当地医院诊断为胰腺炎、肠梗阻。经禁食胃肠减压输液治疗后, 血尿淀粉酶均正常, 肛门有少量排气排便, 腹胀稍缓解。虽可停止胃肠减压, 但无法恢复进食, 摄入即出现腹痛腹胀。体重有下降, 无恶液质出现。既往健康。查体:T:36.7 ℃, P:80 次/min, R:14次/min, BP:130/80 mmHg, 营养一般, 无贫血, 心肺正常。腹部平坦, 偶可见中上腹肠型及蠕动波, 全腹软, 无明确无压痛点, 间或触及肠形软块。肠鸣音正常或亢进。肛门指诊直肠空虚。血、尿化验正常。腹部超声见有扩张肠管, 腹腔无积液, 肝肾胰脾声像图正常, 胸腹X线检查心肺正常, 腹部有阶梯状气液平面。CT扫描中上段小肠扩张积气积液, 邻近系膜结构紊乱, 不规则增厚, 密度不均, 可见略高密度影。远端回肠和结肠空虚, 未见明确肿块。入院诊断:机械性不全肠梗阻。予以禁食胃肠减压输液治疗。2周后症状无缓解, 剖腹探查, 见小肠中段有长3 cm的局限性狭窄, 近段肠管中度扩张肥厚, 远端肠管塌陷。相应的小肠系膜轻度增厚, 中间部见多处白色瘢痕。狭窄段肠管外径1.5 cm, 肠壁厚韧, 浆膜粗糙无光, 切开见肠腔显著狭窄, 约0.3 cm, 局部黏膜糜烂改变。切除狭窄段增厚肠壁, 作肠管对端吻合。术后患者顺利康复, 痊愈出院, 随访6个月无腹痛腹胀及肠梗阻发生, 饮食排便正常。

2例患者临床表现均为典型的机械性小肠梗阻, 剖腹探查证实为局限性肠壁挛缩增厚、肠腔狭窄, 经手术治疗获得痊愈。患者既往体健, 无胃肠道慢性病史, 肠梗阻的发生和腹部闭合性钝挫伤有时间上的相承性。病例1腹部外伤后有一过性的腹痛血便史, 提示有肠壁的挫伤、黏膜血肿形成的可能。病例2腹部伤后CT影像显示有小肠及系膜损伤的病理异常。2例患者术中均发现环周性的局限性肠壁增厚瘢痕挛缩性病变, 肠腔狭窄梗阻, 其机制以继发于肠系膜及肠壁挫伤, 致局部缺血性挛缩、血肿机化等无菌性炎性反应过程来解释, 较为合理。

腹部闭合性损伤的诊断, 主要以腹痛、发热、腹腔游离气体或炎性渗液、腹膜炎来判定胃肠道破裂。而肠壁的非破裂性损伤, 倘无急性性组织缺血坏死, 发生腹腔感染腹膜炎, 由于临床征象缺乏特异性, 影像检查判定较为困难, 往往忽略不被重视。腹部闭合性损伤后的肠梗阻临床报告相对较少。外伤后近期出现的肠梗阻和肠壁外的血肿压迫、肠壁损伤致肠壁神经丛短暂麻痹、或腹腔炎性反应感染相关^{[1, 2]}, 而中长期发生的肠梗阻多和腹腔外伤后形成的腹腔粘连、腹内或腹外疝相关^{[3, 4]}。由腹外伤后的慢性肠管缺血挛缩瘢痕狭窄所致的小肠梗阻, 临床认识相对不足。国内和国外文献类似的个案报告^{[5, 6]}, 分别为7岁女童和20岁男性青年, 均和本组2例患者呈现相似的临床和病理特点, 分别在伤后9 d和90 d出现肠梗阻病症, 而文献[5, 6]所载的是伤后90 d和30 d发生肠梗阻。腹部闭合性损伤时若有肠壁和系膜的挫伤, 可导致局部的肠壁发生慢性缺血性挛缩和瘢痕增生性修复, 引发局限性的小肠狭窄梗阻, 这一致病机制应引起重视。

肠管慢性瘢痕挛缩是个渐进的过程, 和粘连性梗阻一样, 都可在腹部外伤后的数周时段起, 引发机械性肠梗阻, 初始多为不全性梗阻, 非手术治疗可获缓解, 但肠壁挛缩所致肠道狭窄, 梗阻状态呈进行性加重, 可出现近端肠管的肥厚扩张等继发性改变, 手术切除狭窄肠段是唯一的治疗手段。因此要克服粘连性肠梗阻的惯性思维, 及时进行剖腹探查避免治疗延误。而粘连性梗阻表现更为多样化, 可发生绞窄等紧急状况, 缓解后多半不留下继发性肠管病理改变。腹外伤后期出现的肠梗阻诊疗, 临床也要注意排查非外伤所致的病变, 如和小肠克隆病鉴别。后者肠管常为多处病变, 肠系膜常有增厚挛缩改变, 病史过程也不吻合。