患者, 女, 10岁, 因间断性下腹隐痛3 d入院。患者于3 d前无明显诱因出现下腹疼痛, 呈间断性, 以下腹正中及右下腹为主, 可忍受, 活动后腹痛加剧, 休息时可稍缓解, 无恶心、呕吐等不适, 无不规则阴道出血。门诊以“ 急性阑尾炎” 予抗感染输液治疗1 d, 腹痛无明显缓解。行腹部彩超示右侧附件区囊性包块, 予收入院。体检:体温36.7 ℃, 血压106/74 mmHg, 心肺未闻及异常, 腹部平软, 腹肌无紧张, 下腹正中轻压痛, 右下腹压痛明显, 无明显反跳痛, 未扪及明显包块, 肝脾肋下未及, 移动性浊音阴性, 肠鸣音正常。肛诊:外阴发育外观正常, 因患者配合度较差, 盆腔触诊不满意, 右侧附件区压痛明显, 反跳痛可疑, 麦氏点压痛可疑。泌尿系B超示:双肾未见明显结石及积液。血常规:白细胞10.8× 10⁹/L, 中性粒细胞百分比81.9%, 中性粒细胞8.87× 10⁹/L。妇科B超示:右侧附件囊肿(4.6 cm× 4.5 cm)。肿瘤标志物:CA125 12.7 U/ml, CA199 33.93 U/ml。入院后给予预防感染及输液治疗。入院后第3天开始出现间断发热, 体温最高达38.2 ℃, 盆腔MRI示:盆腔右侧区域肿瘤样占位伴软组织水肿与盆腔积液(7.7 cm× 6.5 cm× 7.3 cm), 考虑盆腔肿瘤伴扭转。入院第4天在全麻下行腹腔镜检查术, 术中见:盆腔充血, 子宫正常大小, 表面光滑, 与周围组织无粘连。右侧附件向右扭转2周, 位于子宫后方, 右侧输卵管增粗、水肿, 呈紫蓝色, 右侧卵巢增大约7.0 cm× 6.2 cm× 5.1 cm, 部分卵巢呈紫蓝色, 部分卵巢皮质呈灰白色, 扭转的右侧附件与陶氏腔及部分肠管粘连。左侧附件大小形态正常。右侧附件复位后, 部分右侧卵巢颜色与对侧卵巢颜色相似, 输卵管红润。行右侧卵巢囊肿剥除术, 见卵巢皮质内约5.0 cm× 5.1 cm暗红色血凝块, 另见4.1 cm× 3.0 cm囊肿, 囊液淡黄色。术后病检:单纯性卵巢肿瘤。术后腹痛症状消失, 术后第2天开始出现间断发热, 体温最高达40.8 ℃, 予物理、药物降温及抗感染等对症支持治疗, 3 d后体温恢复正常, 1周治愈出院。出院后3个月复查妇科彩超无异常。

卵巢囊肿蒂扭转为妇科急腹症之一, 准确及时的诊断和手术治疗可以阻止卵巢功能产生不可逆损伤和破坏^[1]。卵巢囊肿蒂扭转的发生概率为10%^[2]。快速诊断和治疗能降低卵巢切除率, 及时快速的治疗对于有生育要求的患者尤为重要。囊肿蒂扭转易发于瘤蒂较长、瘤体活动度好、重心偏向一侧。急性扭转后造成快速缺血性改变, 其典型症状是突然一侧下腹剧痛, 下腹部可触及包块, 妇检可在附件区触及痛性包块, 既往有多次类似腹痛发作史。卵巢囊肿蒂扭转患者因肿瘤特征、血流受阻程度不同, 导致患者的临床表现不一, 很容易造成误诊及漏诊现象^[2]。而儿童期腹痛多倾向于外科疾病, 以急性阑尾炎等胃肠疾病较为常见。有报告儿童卵巢囊肿合并化脓性阑尾炎, 因囊肿蒂部较长而移位至右侧髂窝, 阑尾炎其中一分型为阑尾粘液性囊肿, 更易与卵巢囊肿相混淆^[3~6]。其病理过程与卵巢囊肿基本相似, 加之解剖部位邻近, 儿童体检极少涉及到妇科, 因此极易与右侧卵巢囊肿蒂扭转相混淆而误诊或延误病情。卵巢囊肿蒂扭转和阑尾炎均表现为:白细胞初期无变化, 当时间长且合并感染时才升高。本例患者门诊未能及时明确诊断, 也与外科医师对于儿童期妇科疾病认识局限性有关, 延误了早期保守治疗的时机。

儿童卵巢疾病不多见, 发现急腹症常以腹痛、发热、和恶心呕吐等症状就诊。由于临床表现不典型, 故误诊率极高。有报道幼儿、少儿妇科疾病腹痛误诊为急性阑尾炎而手术的误诊率高达80%^[7]。其主要原因:(1)儿童卵巢疾病罕见, 急腹症更少。(2)儿童生殖器未发育成熟, 临床表现不典型, 腹部体征不明显或检查不合作。(3)入院前不规范抗菌药物的应用, 也可导致典型症状被掩盖。(4)忽略了妇科病史的询问及相关辅助检查, 特别是诊断不明确或当诊断不能完全解释其全部临床表现时, 可行其他医技检查以提高确诊率。本例患者虽初期误诊为阑尾炎, 但经过检查腹部彩超提示卵巢囊肿后得以确诊。MRI为术前诊断及手术方式的选择提供可靠依据和指导^[8]。(5)医师对儿童生殖系统疾病认识不足, 思维局限。

轻度扭转的卵巢囊肿可以自行恢复, 血流供应不受明显影响。超声介入治疗可用于卵巢囊肿蒂扭转较轻, 卵巢中存在少量血流信号且无静脉血栓形成的患者, 且囊肿应是单纯囊性而壁光滑, 以便顺利开展穿刺及治疗。本例如能入院后立即行MRI、三维超声, 提示卵巢有血流信号且无静脉血栓, 再行超声介入治疗, 可既保留卵巢, 又可避免手术创伤, 值得进一步探讨。蒂扭转较重者, 初期仅有静脉受压, 闭塞不通, 而动脉血流继续供应, 导致囊肿壁充血、水肿, 回流受阻, 因此外观可呈紫色。囊肿内小血管破裂致瘤内出血, 肿瘤体积迅速增大。如囊肿持续扭转, 动脉受压而阻塞, 导致囊肿缺血、坏死, 而呈紫黑色。病情严重者, 囊肿可发生破裂, 导致继发性腹膜炎。扭转严重时可出现恶心、呕吐甚至休克等症状。本例患者起病初期腹痛不明显, 轻度扭转未能自行恢复, 后又出现发热、腹痛加重, 考虑蒂扭转程度加重, MRI结果与判断相符, 手术治疗处理及时。术中将扭转复位后, 输卵管及部分卵巢颜色恢复正常, 血供能逐渐恢复, 卵巢组织内可见明显血凝块, 考虑囊肿内小血管破裂而瘤体内出血所致, 术后患者出现间断发热, 不排除合并感染或部分卵巢组织坏死所致。与前述疾病发展的过程相符。

以往卵巢囊肿蒂扭转一经确诊, 常规行患侧附件切除术, 以防栓子脱落引起栓塞。近年来, 倡导保全妇女生育能力及卵巢功能, 对于蒂扭转轻微, 卵巢外观颜色正常或浅紫的病例, 越来越多的专家选择行卵巢囊肿剥除术^{[9, 10]}。Huchon等^[11]报道, 肺栓塞的发生率仅为0.2%, 扭转复位后并不增加血栓栓塞并发症的发生率。Oelsner等^[12]报道, 肉眼看到的紫黑色并不说明卵巢组织已经完全缺血坏死, 予保留后有91%~100%的卵巢组织术后能恢复功能。因此, 笔者认为, 针对卵巢囊肿蒂扭转的患者, 行复位术是安全可行的, 可根据患者年龄、生育要求行保守性手术。对于医师而言, 必须加强学习, 拓宽思维方式, 详细询问病史, 认真体格检查, 完善必要的相关辅助检查, 动态观察, 综合分析, 最后得出合理结论。早诊断、早治疗, 避免误诊、误治, 对保护卵巢功能尤为重要。