2013-08至2014-08我院肾内科收治的CKD患者100例。诊断标准参考慢性肾病及透析的临床指南(K/DOQI指南) ^[2]。其中男38例, 女62例, 年龄22~89岁, 平均53.7岁; CKD 3期22例, CKD4期28例, CKD 5期50例; 病程1~16年, 平均4.3年; 文化程度:大专以上28例, 高中及初中44例, 小学及以下28例; 合并肾性贫血73例, 高脂血症37例, 肾性高血压31例, 高钾血症13例, 甲状旁腺功能亢进12例, 高磷血症10例。

采用统一编制的CKD患者营养认知调查表, 经预调查反复修改。调查员均为具有营养资格证的营养技师, 经统一培训合格, 调查时坚持知情同意的原则, 向每一位受试者告知调查目的, 自愿参加, 收表时检查完成情况。

LPD概念的正确理解情况; 优质蛋白食物选择; 接受LPD治疗及知识需求情况等。其中掌握程度8个选项中错选2个及以下为基本掌握, 错选3~5个为未掌握, 错选6个及以上或未选为不知道。知识需求情况:自行多选。

应用Excel 2010进行数据统计及分析, 计数资料用例数、百分数表示。

调查显示, 仅6%的患者能正确理解低蛋白饮食的含义, 其中64%的患者选择吃少量肉, 10%的患者选择不能吃肥肉, 20%的患者对低蛋白饮食概念不清楚。

笔者在选项中设置了常见的鱼虾、瘦肉、鸡蛋、奶类、大豆、坚果、谷类、薯类等8类食物。优质蛋白食物选择调查结果显示:不知道者18例(18%)、未掌握12例(12%); 基本掌握70例(70%), 其中全对10例(10%)。在错选中主要集中在大豆、谷类、鱼虾类及薯类, 所占分别为60.6%、31.9%、17.0%及13.8%。

本次调查人群中有33例(33%)患者住院期间接受了麦淀粉饮食治疗, 平均治疗4.5 d。在不能坚持麦淀粉治疗原因中, 品种单一占38.5%; 口感差占46.9%, 看不到治疗效果占78.1%。

80%的CKD患者对需要接受LDP相关营养知识的宣教给予了肯定回答, 希望通过饮食治疗在缓解症状, 延缓疾病发展中获益。营养知识需求主要包括:LPD有何益处、怎样计算蛋白质摄入量、麦淀粉或低蛋白大米的使用方法、购买渠道, 所占比例分别为89%、85%、77%、79%。

LPD是CKD治疗中重要的手段之一。当GFR降至< 60 ml/(min· 1.73 m²)即应实施低蛋白饮食治疗, 推荐蛋白质摄入量为0.60 g/(kg· d) 。其中约50%饮食蛋白宜为高生物价蛋白质(主要指动物蛋白), 而且能量需维持于125.40 kJ/(kg· d)(30 kcal/(kg· d) ^[3]。调查结果显示, 能正确理解LPD的CKD患者不多, 大多数患者知道限制蛋白质的摄入, 对蛋白质质量的要求不够清楚。优质蛋白食物选择调查结果也显示:近1/3的患者还不能掌握对具体食物的选择, 主要问题存在于对大豆类及谷类食物认知的不足。这可能与患者对CKD限制蛋白质的原理、饮食中不同来源蛋白质的氨基酸构成及代谢特点等认知不足有关。因此, 临床营养师在宣教过程中, 应在增加宣教次数的基础上, 着重于对低蛋白饮食正确概念进行解读; 讲明动物性蛋白与植物性蛋白(如谷类)的区别, 特别是大豆及其制品, 除高磷血症及高尿酸血症的患者, 完全可以作为优质蛋白的来源^[4]。还可以通过举办示范餐或食物模型的演示等进行宣教加深患者的理解。

LPD在具体实施中, 特别是CKD 3~5期患者的蛋白质摄入量为0.6 g/(kg· d), 常需选用麦淀粉或低蛋白大米替代或部分替代日常主食, 在限制蛋白质总供给量的情况下, 提高优质蛋白食物的摄入量。调查结果显示CKD患者LPD治疗依从性不高, 仅有33%的住院期间接受了麦淀粉饮食治疗, 且持续时间较短。大多数患者放弃治疗的原因, 集中在看不到治疗效果。低蛋白饮食是根据患者残余肾功能状况制定的一系列持续进行的饮食治疗方案, 因其改变患者的饮食结构及习惯, 容易出现依从性差的问题。住院期间的饮食治疗往往只是起到制定方案和饮食示范的作用, 更多的还需门诊随访, 医患双方长期配合不断改进方能显效^{[5, 6]}。大多数患者都希望接受更多具体的营养知识指导, 如LPD有何益处、怎样计算蛋白质摄入量、麦淀粉或低蛋白大米的使用方法、购买渠道等方面的指导。对于调查中患者的需求和治疗中出现的问题, 可通过以下方式解决。(1)在宣教中, 我们要帮助患者树立正确的心理期待。加大LPD对CKD益处的宣传, 增强患者自我管理饮食的信心。(2)指导患者掌握结合病情计算个性化蛋白质供给量, 并参考食品交换法的方法^[4], 量化各类优质蛋白食物, 便于患者估算和实施。(3)进一步提高麦淀粉食品的工艺和品种, 可增加麦淀粉饼干、蛋糕等, 提高食品风味。现场演示麦淀粉食品的制作方法, 让患者积极主动的参与医疗行为。(4)推广口感容易接受、制作方便的低蛋白大米, 并做好购买渠道、食物称重的指导, 以增加患者的依从性。(5)对依从性差的患者可适当放宽限制, 逐步过渡至标准。

LPD的实施需要医患双方密切配合, 以患者为本的理念指导我们在LPD的实施和宣教中要有针对性、科学性、能动性、生动性, 以提高患者的自我管理意识。使患者更易接受LPD饮食, 达到延缓病情发展的目的。