引用本文
岳晓东, 孟亚强, 贾金鹏. 高龄髋部骨折术后认知功能障碍的特点及防治康复措施[J]. 武警医学, 2016,27(9): 910-912
YUE Xiaodong, MENG Yaqiang, JIA Jinpeng. Clinical observation of postoperative cognitive dysfunction in elderly patients with hip fracture[J]. Medical Journal of the Chinese People's Armed Police Forces, 2016,27(9): 910-912  
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高龄髋部骨折术后认知功能障碍的特点及防治康复措施
岳晓东1, 孟亚强1, 贾金鹏2
1.064200,遵化市人民医院骨科三病区
2.100853 北京,解放军总医院骨科五病区
通讯作者:贾金鹏,E-mail:doctorjia@vip.sina.com

作者简介:岳晓东,本科学历,副主任医师。

收稿日期: 2016-05-04
摘要

目的 探讨高龄髋部骨折患者术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction,POCD)的特点及防治康复措施。方法 回顾性分析2011-01至2014-01收治的70岁以上髋部骨折手术患者120例的临床资料,其中术后出现POCD患者40例, 探讨其临床特点、发生原因及防治措施。结果 经对症处理及综合治疗后,25 例术后 1 周内认知功能障碍好转,13 例术后 2 周内好转,2 例术后随访6个月仍有认知功能障碍。高龄髋部骨折POCD发病与术前认知障碍、围术期贫血、术中出血量及手术时间相关。结论 认识到POCD不是单一因素造成的,也不是多种因素的简单相加,而是病因与疾病之间,甚至病因与病因之间的相互联系、相互作用的结果。

关键词: 髋部骨折; 认知功能障碍; 临床观察; 高龄
中图分类号:R749.29
Clinical observation of postoperative cognitive dysfunction in elderly patients with hip fracture
YUE Xiaodong1, MENG Yaqiang1, JIA Jinpeng2
1.3rd Orthopaedic Ward, Zunhua People’s Hospital, Zunhua 064200, China
2. Fifth Orthopaedic Ward, the General Hospital of PLA, Beijing 100853, China
Abstract

Objective To observe postoperative cognitive dysfunction (POCD) in elderly patients with hip fracture, to understand its pathogenesis, clinical manifestations, give prevention and treatment measures to promote early rehabilitation of the patients.Method Clinical data of 120 hip fracture patients were retrospectively analyzed from January 2011 to January 2014 in this hospital. All patients’ age were older than 70 years. There were 40 patients diagnosed as having POCD after surgery, to explore the clinical features, causes and prevention measures.Results After symptomatic treatment and comprehensive treatment, 25 of 40 POCD patients’ cognitive dysfunction improved within 1 week postoperatively, 13 cases improved within 2 weeks after surgery. But 2 cases still had cognitive dysfunction 6 months postoperatively.Conclusions The incidence of POCD in elderly patients with hip fracture is associated with preoperative cognitive impairment, perioperative anemia, blood loss in operation and operation time. But we should be aware that POCD is not caused by a single factor, it is not a simple sum of a variety of factors, but the multiple factors interaction.

Keyword: Hip fracture; cognitive dysfunction; clinical observation; elderly patients

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction, POCD)是高龄髋部骨折患者术后常见的一种并发症, 属急性可逆性障碍, 常见于身体衰退的老年人。Rudolph等[1](2011) 对以往的研究文献进行综合分析后, 发现老年髋部骨折POCD的发生率为35%~65%。POCD可由多种原因引起, 常以意识状态的急性改变或反复波动、注意力缺损、思维紊乱和意识模糊为特征。POCD延长了老年髋部骨折患者的住院时间, 增加了经济负担, 增加了并发症的发生, 影响治疗效果, 严重者甚至危及患者生命。现将 2011-01至2014-01遵化市人民医院收治的70岁以上髋部骨折手术120例中的40例出现POCD患者的临床资料进行回顾性分析, 探讨其临床特点、发病因素及防治措施。

1 对象与方法
1.1 对象

120例中, 男55例, 女65例。年龄70~92岁, 平均76岁。其中行关节置换手术80例, 内固定手术40例。椎管内麻醉96例, 全麻插管24例; 手术时间 1~3.5 h; 手术出血量 300~800 ml, 平均 450 ml; 输血 300~900 ml。

1.2 方法

记录患者年龄、性别、术前血红蛋白、手术类型、麻醉方式、手术时间、术中出血量、术后认知功能障碍的发生情况。将患者分为研究组:术前合并POCD、术前血红蛋白< 100 g/L、行人工关节置换手术、术中失血量> 300 ml或手术时> 2 h、插管全麻; 对照组:术前无POCD、术前血红蛋白> 100 g/L、行骨折固定手术、术中失血量< 300 ml且手术时< 2 h、椎管内麻醉。 两组患者同性别间比较, 具有可比性。

1.3 诊断标准及诊断工具

POCD诊断的主要依据临床症状, 从询问病史、分析疾病治疗史、进行体格和神经系统检查入手。应用用美国精神疾病协会《精神疾病诊断和统计手册· 第4版》(DSM-IV) 制定标准, 以意识错乱评估方法(CAM)作为评估诊断工具, 内容包括三方面:(1) 注意力的集中、持续和转移能力降低; (2) 认知改变或知觉紊乱在短期内发展并且病程波动, 且不能被先前的或进展的痴呆所解释; (3) 能证实这种改变不是对一般医疗条件的生理反应。术后根据CAM 量表评估患者意识、认知、精神运动活动、睡眠紊乱等方面的改变及严重程度, 符合CAM 谵妄诊断标准的可疑患者请神经科医师会诊明确诊断。

1.4 疗效评定指标

参照文献[2]标准:(1)显效, 治疗后测MMSE量表评分> 27分, 或分数增加5分以上, 且患者记忆和理解能力恢复或基本恢复; (2)有效, 治疗后测MMSE量表评分增加3~5分, 且症状明显改善, 记忆、理解及判断能力具有改善; (3)无效, 治疗后测MMSE量表评分较治疗前无明显改善, 症状也无明显改善, 甚至加重。总有效率(%)=( 显效例数+有效例数)/总例数× 100%。

1.5 治疗

1.5.1 基础治疗 确诊POCD后及时给予支持性和预防性措施, 尽可能找到原发病因, 去除病因。多数POCD患者存在联合病因, 关注最可能的和根本的病因, 及时对症处理。

1.5.2 非药物治疗 是POCD治疗的一线措施, 包括密切观察病情变化, 注意呼吸道通畅, 足够的营养, 纠正水电解质紊乱, 纠正贫血和低白蛋白血症, 鼓励早期活动, 保证充足睡眠和精神支持等。环境管理在POCD治疗中也起着重要作用, 包括提供安静舒适的环境, 鼓励正常的睡眠-觉醒周期。

1.5.3 药物治疗 当非药物疗法效果不佳, POCD危及患者生命, 或者由POCD引起的无意识活动干扰了重要治疗措施时, 应当考虑加用药物治疗措施。首选:(1)短期应用氟哌啶醇口服, 从小剂量开始, 起始剂量一次2~4 mg, 2~3 次/d, 逐渐增加至常用量10~40 mg/d, 维持剂量4~20 mg/d。(2)奥氮平:每日剂量须根据临床状况而定, 范围为5~20 mg/d。推荐起始剂量和常规治疗剂量为10 mg/d。

维持剂量应为最小有效剂量, 一般亦为10 mg。

1.6 统计学处理

采用SPSS17.0进行统计分析。统计数据以例数(n)和发生率(%)表示, 采用χ 2检验, 以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

同性别两组患者均有在术后 6 h~5 d出现了不同程度的认知障碍, 其中术后当天发生POCD 21 例, 2~3 d发生 17 例, 4~5 d发生 2 例, 均表现为意识模糊、焦虑、语言零乱无逻辑性, 记忆及睡眠障碍、错觉、幻觉、嗜睡或失眠等, 首发多在夜晚, 而白天症状减轻或正常。持续 1~7 d, 平均 4 d。术后患者均无急性脑血管疾病。由表1可见, 无论男性或女性, 术前合并POCD、术前血红蛋白< 100 g/L、术中失血量> 300 ml或手术时> 2 h组较对照组相比较, 术后POCD发生率均明显增高, 差异均有统计学意义(P< 0.05); 行人工关节置换手术、插管全麻组与对照组比较则差异无统计学意义。

经对症处理及综合治疗后, 25 例术后 1 周内认知功能障碍明显好转, 患者记忆和理解能力基本恢复, 测MMSE量表评分> 27分, 增加5分以上; 13 例术后 2 周内好转, 测MMSE量表评分增加4分以上, 症状改善, 记忆、理解及判断能力改善; 2 例术后随访半年仍有认知功能障碍, 治疗后测MMSE量表评分较治疗前无明显改善。所有患者住院期间无死亡。

表1 高龄髋部骨折患者术后POCD发生情况(n; %)
3 讨 论

POCD是高龄髋部骨折患者术后的常见并发症, 其病因和发病机制有神经递质学说、炎性反应学说和心理社会应激学说等, 目前尚不十分明确。POCD患者常存在脑氧化代谢的降低, 乙酰胆碱合成减少; 同时POCD患者血清中抗胆碱能物质活性增强, 导致脑对炎性状态的调节能力下降。感染、创伤、手术等所致的炎性反应能引起炎性因子释放, 多巴胺增加, 乙酰胆碱水平降低, 可激活内皮组织, 导致凝血系统活化, 微血栓形成, 破坏血流。炎性反应中小胶质细胞的过度活化还可致神经毒性反应, 引起神经元损伤[3]。心理社会应激可激活交感神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴, 导致炎性细胞因子水平升高和慢性皮质醇增多。多巴胺失衡(过量)是POCD发病的重要神经递质因素, 其他神经递质, 如去甲肾上腺素过量、N-乙酰-5-甲氧基色胺不足、5-羟色胺失调, 以及与乙酰胆碱相互作用的药物, 均可参与POCD的病理发展过程。

本研究结果发现, 高龄髋部骨折POCD发病与术前认知障碍、围术期贫血、术中出血量及手术时间相关。Lee等[4](2011)研究726例老年髋部骨折患者, 发现如果术前存在痴呆, 术后发生POCD很高, 与本研究中发现术前合并POCD患者术后POCD发生率均明显高于对照组相符; 在没有痴呆的患者中, 高龄、男性、肥胖、更多的合并疾病、手术时间超过2 h等是独立危险因素。患者躯体疾病的严重程度, 认知或感觉障碍的发生程度, 前驱期行为和精神改变, 都与POCD紧密相关。Brown等[5]研究 389例老年髋部骨折患者, 也发现术前活动能力, ASA评分与POCD的发生紧密相关。Nie等[6]对123 例中国老年髋部骨折患者进行研究, 发现疼痛、术前认知障碍是主要危险因素, 而POCD与患者受教育的程度, 手术类型无明显的统计学相关性。Vochteloo等[7]研究1262例老年髋部骨折患者, 发现贫血是术后预后不良的独立危险因素。在本组研究中也支持术前贫血、术中失血量过多、手术操作时间与POCD发生密切相关。骨科医师往往认为全麻更易导致老年髋部骨折患者POCD, 然而在系统性回顾的Meta分析中, POCD的发生在全身和脊髓麻醉两种方式中并没有明显的统计学差异。无论是在全麻, 还是在脊髓麻醉过程中, 将麻醉的深度控制在较浅的水平, 能降低POCD的发生率[8], 本研究发现, 全麻或椎管内麻醉两种方式术后POCD发生率没有明显的统计学差异。

POCD是一种多因素的异质性疾病, 应从多方面着手预防, 积极纠正POCD发生的危险因素:(1)应特别注意高危人群 ( 如高龄, 存在认知缺陷或痴呆, 或其他严重内科合并症) , 进行风险评估; (2)手术前应最大程度改善患者的全身情况, 包括治疗贫血、低蛋白血症、代谢异常、低氧、脱水、电解质紊乱、心力衰竭和感染等, 加强营养及个体化护理; (3)手术中应维持充足的氧供, 尽可能缩短手术时间, 微创手术操作, 减少出血, 及时补充血容量, 维持正常血压和水、电解质平衡, 注意控制麻醉的深度; (4)手术后应积极有效的给予镇痛, 保证患者有充足的睡眠, 早期活动, 及早处理各种外科并发症。

通过对高龄髋部骨折术后认知功能障碍的临床观察, 可以看到发病的主要因素为术前认知障碍、围术期贫血、术中出血量及手术时间等。但应认识到POCD不是单一因素造成的, 也不是多种因素的简单相加, 而是病因与疾病之间, 甚至病因与病因之间的相互联系、相互作用的结果。老年髋部骨折的治疗不单纯是骨折的治疗, 了解老年疾病的特征, 具有多学科疾病的临床知识和经验, 在老年髋部骨折POCD的预防和治疗中将发挥重要作用[9]。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
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