撑开提拉复位法治疗儿童腰椎滑脱初步探讨

引用本文

孙保胜, 孙琳, 胡金刚. 撑开提拉复位法治疗儿童腰椎滑脱初步探讨[J]. 武警医学, 2016,27(9): 942-943 复制到剪切板

Permissions

《武警医学》编辑部所有

撑开提拉复位法治疗儿童腰椎滑脱初步探讨

孙保胜¹, 孙琳¹, 胡金刚²

1.100045,首都医科大学附属北京儿童医院

2.100039,武警北京总队第三医院

通讯作者:孙琳,E-mail:marksunhk@126.com

作者简介:孙保胜,硕士,副主任医师。

收稿日期: 2016-04-03

关键词: 腰椎滑脱; 儿童

中图分类号:R681.57

Show Figures

儿童腰椎峡部裂和(或)腰椎滑脱, 平均发病率4%~5%^[1], 诊断上有一定困难, 容易引起误诊, 临床治疗也存在较大争议。特别是儿童重度腰椎滑脱, 治疗难度更大。笔者于2009-01至2016-03收治9例腰椎滑脱患儿, 取得满意疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

9例中, 男2例, 女7例。年龄7.3~12.9岁, 平均9.4岁。4例同时存在L₅峡部裂畸形。按照Meyerding分度方法, 4例为Ⅰ 度到Ⅱ 度滑脱, 2例为Ⅲ 度滑脱, 3例为Ⅳ 度以上滑脱(表1)。

表1 9例腰椎滑脱患儿的临床资料

1.2 手术方法

患儿术前行腰椎正侧位X线片及斜位X线片、腰椎螺旋CT及核磁共振检查以明确畸形程度, 了解椎管及脊髓情况。9例均行脊柱后路腰椎滑脱复位、神经根松解减压、器械内固定术, 2例Ⅳ 度以上患者同时行椎体穹顶及L₅-S₁椎间盘切除、放置椎间融合器植骨融合, 融合范围是L₄-S₁。

1.3 结果

1.3.1 滑移角改善情况全部患儿术后均获得随访, 随访时间3个月到7年, 平均3.6年。4例Ⅰ 度到Ⅱ 度滑脱术后复查完全复位, 未进一步加重, 术后滑移角改善88%; 2例Ⅲ 度滑脱复位80%, 滑移角改善94%, 3例Ⅳ 度以上滑脱术中复位50%, 滑移角改善84%~95%, 其中1例Ⅳ 度患儿术后11个月出现S₁螺钉断裂, 再次手术固定到S₂。

1.3.2 术后伴发侧弯恢复情况 2例Ⅲ 度患儿和3例Ⅳ 度患儿术后脊柱侧凸改善, Ⅲ 度患儿术前侧凸角度45° , 术后18° , 侧凸改善60%。Ⅳ 度患儿中, 1例术前侧凸角度57° , 术后25° , 侧凸改善56%; 1例术前侧凸角度45° , 术后20° , 侧凸改善55%; 1例术前侧凸角度35° , 术后10° , 侧凸改善71%。

1.3.3 临床症状恢复情况 4例Ⅰ 度到Ⅱ 度滑脱患儿术后无腰痛症状, 另外5例Ⅲ 度、Ⅳ 度滑脱患儿术后腰痛症状好转, 下肢疼痛及屈膝得以缓解, 其中1例重度滑脱患者术前跛行步态术后基本正常。

	Figure Option View Download New Window
	图1 腰椎滑脱患儿影像资料A.术前脊柱正侧位片; B.术中C形臂X线图像; C.术后3个月复查脊柱正侧位片

2 讨论

1854年Kilian医生提出腰椎滑脱的概念, 指由于先天性发育不良、创伤、劳损等原因造成相邻椎体骨性连接异常而发生的上位椎体与下位椎体部分或全部滑移^[1]。腰椎峡部裂大部分病例发生在6岁, 发生率4.4%~5%, 随年龄增长发生率增高, 18岁达6%, 其中过半数患儿发生腰椎滑脱, 男女发病比例相近, 病变主要集中在L₅- $\begin{matrix} {S_{1}}^{[2, 3]} \end{matrix}$ 。本组中女孩有6例, 占75%; 5例9岁以上发病, 占63%, 与以上报道相符。本组5例高度发育不良患儿, 均发生L₅-S₁滑脱。都有腰痛, 并随腰椎滑脱逐渐加重。3例Ⅳ 度患儿出现下肢疼痛, 1例出现足部不同程度下垂, 臀部后翘、行走时屈膝, 无排便异常。

该病手术方法有多种, 腰椎原位植骨融合术是早期常用的方法, 但对于重度腰椎滑脱患者, 还不能取得很好的效果。随着对腰椎滑脱的进一步认识及内固定器械不断改进, 腰椎后路椎弓根螺钉固定越来越常用于临床^[4]。

2.1 手术操作技巧

笔者采用滑脱椎体撑开滑动提拉复位法, 即腰椎后路显露L₄到S₁节段椎板、横突及上下关节突, 探查L₅椎板情况, 有无峡部裂畸形, 存在峡部裂畸形时, 椎板呈现为“ 漂浮状” , 提拉棘突椎板浮动。对于低度发育不良性腰椎滑脱, 尚易显露椎板及椎弓根解剖位置, 对于高度发育不良性腰椎滑脱, 由于L₅严重前移, L₅-S₁椎板间形成台阶状, 椎板间韧带被严重拉长, S₁上关节面后凸, L₅-S₁上下关节突之间的关节也拉长变形, L₅椎板掩藏于L₄及S₁椎板下方, 看不到L₅椎板, 用力向上提拉L₄棘突, 才能勉强显露L₅椎板, 同时可伴有椎体部分旋转及侧凸。显露椎弓根解剖位置后, C形臂下双侧置入长尾椎弓根螺钉, 置钉过程中C形臂透视腰椎正侧位, 依照椎体走行, 与椎体上下缘平行, 依次按破皮质骨、探孔、扩孔、攻丝及置钉的步骤置入L₄、L₅、S₁椎弓根螺钉, S₁尽量应用直径较粗的短螺钉, 置钉后透视确认螺钉走行及长度。截取两段适当长度的直棒, 连接于双侧椎弓根螺钉, 螺栓初步固定, 双侧同时撑开L₄-S₁之间隙, 在撑开时L₅椎体得到部分提拉, 进而显露隐藏的L₅椎板及椎间孔, 切除L₅椎板及关节突, 显露L₅-S₁间神经根, 充分松解并减压。对于高度发育不良性腰椎滑脱, 经侧后方切除S₁上部穹顶样骨质及L₅-S₁之间的椎间盘, 所留间隙置入椎间融合器, 融合器内放有植骨骨粒。L₄-S₁撑开固定后, 双侧交替逐渐旋紧L₅螺钉螺栓, 进一步提拉L₅椎体, 逐渐复位。在提拉复位过程中, 椎体旋转及腰椎侧凸得以矫正。

2.2 效果初步分析

4例峡部裂畸形伴有Ⅰ 度到Ⅱ 度滑脱, 非手术治疗仍有腰痛症状, 术后滑脱完全复位, 腰痛症状消失。2例Ⅲ 度滑脱术前腰痛逐渐加重, 术后腰痛症状消失, 腰椎侧凸明显改善。 1例Ⅳ 度滑脱手术时对S₁穹顶及间盘切除不够完全、前方植骨融合不佳, 术后11个月因下肢乏力、易劳累复查发现S₁螺钉断裂, 滑脱复位效果丢失, 术后1年再行手术重新固定S₁, 并延长到S₂, 滑脱部分复位, 下肢症状缓解。2例Ⅳ 度以上严重滑脱患者行复位及神经根松解的同时, 将S₁穹顶及间盘切除, L₅-S₁间植入肾形椎间融合器以利腰椎稳定及促进植骨融合, 腰椎滑脱复位超过50%以上。术后患者腰痛消失, 复查腰椎正侧位片, L₅-S₁滑移角显著减小, 脊柱腰椎侧凸减轻, 下肢行走步态好转, 未出现下肢无力、足下垂等表现, 无神经并发症。近年来, 腰椎滑脱对脊柱矢状位影响研究也逐步深入, 尤其是滑脱复位术后脊柱矢状位序列改变对躯干及骨盆平衡的改善至关重要^[5], 本组患者术后脊柱矢状位序列均获得很好改善, 但对于儿童日后生长过程中脊柱矢状位的变化及对滑脱的影响还需进一步深入研究。

总之, 儿童腰椎峡部裂及腰椎滑脱是比较少见的疾病, 临床诊治有很大的难度, 尤其重度发育不良性滑脱, 对于需行手术治疗的Ⅱ 度以上腰椎滑脱, 采用L₄到S₁节段撑开提拉复位、神经根减压及植骨融合术是一种有效的治疗方法。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献

View Option

[1]	Attiah M A, Macyszyn L, Cahill P J, et al. Management of spondylolysis and spondylolisthesis in the pediatric population: a review[J]. Semin Spine Surg, 2014, 26: 230-237. [本文引用:2]
[2]	Fredrickson B E, Baker D, McHolick W J, et al. The natural history of spondylolysis and spondylolisthesis[J]. J Bone Joint Surg Am, 1984, 66(5): 699-707. [本文引用:1]
[3]	Congeni J, McCulloch J, Swanson K. A study of natural progression in athletes[J]. Am J Sports Med, 1997, 25(2): 248-253. [本文引用:1]
[4]	Marchetti P G, Bartolozzi P. Classication of spondylolisthesis as a guideline for treatment [M]. In: Bridwel K H, Dewald R L, Hammerberg K W, et al. , eds . The Textbook of Spinal Surgery. vol 2, Philadelphia, PA: Lippincott-Raven, 1997: 1211-1254. [本文引用:1]
[5]	周艺, 郭昭庆, 齐强, 等. 儿童发育不良性重度腰椎滑脱手术复位后脊柱一骨盆矢状位序列改变[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2015, 25(5): 395-399. [本文引用:1]

2014

0.0

... 儿童腰椎峡部裂和(或)腰椎滑脱,平均发病率4%~5%^[1],诊断上有一定困难,容易引起误诊,临床治疗也存在较大争议 ...

... 2 讨论1854年Kilian医生提出腰椎滑脱的概念,指由于先天性发育不良、创伤、劳损等原因造成相邻椎体骨性连接异常而发生的上位椎体与下位椎体部分或全部滑移^[1] ...

1984

0.0

1997

0.0

1997

0.0

... 随着对腰椎滑脱的进一步认识及内固定器械不断改进,腰椎后路椎弓根螺钉固定越来越常用于临床^[4] ...

2015

0.0

周艺, 郭昭庆, 齐强, 等. 儿童发育不良性重度腰椎滑脱手术复位后脊柱一骨盆矢状位序列改变[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2015, 25(5): 395-399.

【Abstract】 Objectives: To determine the effect of surgical reduction for pediatric L5 high-grade developmental spondylolisthesis on the sagittal spino-pelvic alignment. Methods: Thirteen children(two boys and eleven girls) with L5 high-grade developmental spondylolisthesis were retrospectively evaluated in this study, all cases underwent the process of decompression, reduction, internal fixation and fusion. Radiological assessment of spino-pelvic sagittal alignment was carried out. The average age at surgery was 11.5±2.4 years(range 7-15 years). The differences of radiological parameters[slip degree, lumbar lordosis(LL), Boxall′s slip angle(BSA), Spinal Deformity Study Group dysplastic lumbosacral angle(SDSG-dys LSA), pelvic incidence(PI), pelvic tilt(PT) and sacral slope(SS)] between preoperation and final follow-up were compared by the paired sample t test. Results: The average follow-up time was 20.6±21.9 months(range, 3-64 months). Spondylolisthesis decreased from the average (76.01±16.64)% at preoperation to (17.57±16.64)% at final follow-up(P 0.05). Sagittal vertical axis(SVA) decreased compared with preoperative ones. Improvements of pelvic sagittal alignment after surgical reduction in the retroverted pelvis group were more obvious than those in the balanced pelvis group, 20% of the cases shifted from retroverted pelvis to balanced pelvis at final follow-up. Conclusions: Surgical reduction for pediatric L5 high-grade developmental spondylolisthesis can improve the spino-pelvic and sacro-pelvic sagittal alignment, and correct the lumbosacral kyphosis.

【摘要】目的：评估手术复位对儿童L5发育不良性重度滑脱患者脊柱-骨盆矢状位序列的影响。方法：回顾性分析13例行手术复位治疗的儿童L5发育不良性重度滑脱患者，其中男2例，女11例。均行减压复位内固定融合术。手术时年龄11.5±2.4岁（7~15岁）。采用配对样本t检验比较术前、末次随访时的滑脱程度（slip de?鄄gree）、腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）、Boxall滑脱角（Boxall′s slip angle，BSA）、SDSG发育不良性腰骶角（Spinal Deformity Study Group dysplastic lumbosacral angle, SDSG-dys LSA）、骨盆投射角（pelvic incidence，PI）、骨盆倾斜角（pelvic tilt，PT）、骶骨倾斜角（sacral slope，SS）的差异，评估手术复位后脊柱-骨盆矢状位序列的变化。结果：随访20.6±21.9个月（3~64个月），滑脱程度由术前的（76.01±15.65）%改善至末次随访时的（17.57±16.64）%（P 0.05）。C7铅垂线距骶骨后上角距离（sagittal vertical axis，SVA）较术前减小。末次随访时10例后倾型骨盆患者中2例（20%）转变为平衡型骨盆。结论：手术复位可改善儿童L5发育不良性重度滑脱患者脊柱-骨盆矢状位序列，矫正腰骶部后凸畸形，改善骶骨-骨盆矢状位序列。

... 近年来,腰椎滑脱对脊柱矢状位影响研究也逐步深入,尤其是滑脱复位术后脊柱矢状位序列改变对躯干及骨盆平衡的改善至关重要^[5],本组患者术后脊柱矢状位序列均获得很好改善,但对于儿童日后生长过程中脊柱矢状位的变化及对滑脱的影响还需进一步深入研究 ...