引用本文
姚永正, 石春生, 赵聪. 罗哌卡因联合氟比洛芬酯进行胸内肋间神经阻滞的临床研究[J]. 武警医学, 2017,28(10): 1022-1025
YAO Yongzheng, SHI Chunsheng, ZHAO Cong. Clinical effect of intercostal nerve blocks using ropivacaine combined with flurbiprofen axeti[J]. Medical Journal of the Chinese People's Armed Police Forces, 2017,28(10): 1022-1025  
Permissions
Copyright©2017, 《武警医学》编辑部
《武警医学》编辑部 所有
罗哌卡因联合氟比洛芬酯进行胸内肋间神经阻滞的临床研究
姚永正1, 石春生2, 赵聪3
1. 101500,首都医科大学密云教学医院 胸外科
2. 101500,首都医科大学密云教学医院 麻醉科
3.100144,北京大学首钢医院肿瘤科
通信作者: 赵 聪,E-mail:bipiao1983@163.com

作者简介:姚永正,硕士研究生,主治医师。

收稿日期: 2017-06-10
摘要

目的 评价罗哌卡因行胸内肋间神经阻滞时联合氟比洛芬酯用于肋骨骨折固定术后患者镇痛的效果。方法 选取2014-02至2016-02首都医科大学密云教学医院80例肋骨骨折手术病例,随机分为两组,每组40例,罗哌卡因行肋间神经阻滞联合静脉氟比洛芬酯观察组(观察组)和单纯镇痛泵对照组(对照组)。对两组术后疼痛评分、肺部感染、药物不良反应,以及患者术后心理评估进行对比。结果 观察组较对照组在术后疼痛、肺部并发症及药物不良反应(嗜睡、恶心/呕吐、皮肤瘙痒和呼吸抑制)方面均有明显降低,其中3、5、8、12 h时观察组疼痛评分均低于对照组,差异有统计学意义( P<0.05);观察组患者发生术后肺部感染率为0.05%,低于对照组0.2%。药物不良反应中观察组嗜睡2例、恶心3例、呕吐1例、皮肤瘙痒1例、呼吸抑制1例均低于对照组,差异有统计学意义( P<0.05)。观察组的心理负担总分均低于对照组;观察组的力量维度、坚韧维度、乐观维度及心理弹性总分均高于对照组。结论 应用罗哌卡因行胸内肋间神经阻滞联合静脉氟比洛芬酯对减少患者术后疼痛有明显的效果,值得推广。

关键词: 肋骨骨折固定术; 罗哌卡因; 氟比洛芬酯; 精准医疗
中图分类号:R614.4
Clinical effect of intercostal nerve blocks using ropivacaine combined with flurbiprofen axeti
YAO Yongzheng1, SHI Chunsheng2, ZHAO Cong3
1.Department of thoracic surgery, Miyun Hospital of Capital Medical University,Beijing 101500,China
2.Department of anesthesiology, Miyun Hospital of Capital Medical University,Beijing 101500,China
3.Department of Oncology Shougang Hospital of Peking University,Beijing 100144,China
Abstract

Objective To evaluate the effect of intercostal nerve blocks using ropivacaine combined with flurbiprofen axetil for postoperative analgesia in patients following rib fracture fixation. Methods We retrospectively analyzed 80 patients with rib fracture, who underwent fixation between February 2014 and February 2016. The patients were randomly divided into two groups. Group A received intercostal nerve blocks using ropivacaine combined with intravenous flurbiprofen (40 cases) while Group B used analgesia pumps alone (40 cases). Postoperative pain scores, lung infections, adverse drug reactions and results of postoperative psychological assessment were compared between the two groups. Results Postoperative pain scores and incidence rates of pulmonary complications and adverse drug reactions (lethargy, nausea/vomiting, pruritus and respiratory depression) were significantly lower in Group A. The average scores of pain in the observation group were lower those in the control group (3,5,8,12 h) ( P<0.05). Psychological burden scores in Group A were lower than in Group B, while resilience and optimism scores were higher in Group A. There were 2 cases of drowsiness, 3 cases of nausea, 1 case of vomiting, 1 case of skin pruritus, and 1 case of respiratory depression in the observation group, which was better than in the control group. Conclusions Intercostal nerve blocks using ropivacaine combined with flurbiprofen axetil can more effectively reduce postoperative pain, alleviate psychological burden and is worthy of clinical popularization.

Keyword: rib fracture fixation; ropivacaine; flurbiprofen axetil; analgesia

肋骨骨折固定术创伤较大, 疼痛发生率高达50%~80%, 如术后镇痛效果不佳, 患者极易发生因疼痛导致的焦虑情况, 因恐惧咳嗽时的疼痛导致的排痰不畅进一步加重肺部感染及一系列相关并发症, 严重时可危及患者生命。因此, 有效的术后镇痛可以减少患者因疼痛导致休息不足, 因恐惧咳嗽时的疼痛导致的排痰不畅, 更有力的保证患者恢复体力及减少患者出现的焦虑情况, 从而达到精准医疗的目的。有效的术后镇痛方式可使患者术后的积极感受得到提高, 各类压力感减轻, 其总体心理感受也得到改善, 达到巩固患者手术疗效的目的 [1, 2, 3]。本研究选择2014-02至2016-02首都医科大学密云教学医院80例肋骨骨折患者, 在骨折固定术后应用罗哌卡因行胸内肋间神经阻滞联合静脉滴注, 明显减轻患者术后疼痛, 优化患者心理状况, 减轻患者心理负担, 取得了较好的疗效。

1 对象与方法
1.1 对象

选择80例肋骨骨折手术患者。入组标准:(1)均为新发多处肋骨骨折; (2)由同一组医师行肋骨骨折复位+切开内固定术; (3)除肋骨骨折外无其他重大外伤及严重基础病; (4)均签署知情同意书。排除标准:(1)严重肝肾疾病、血液系统功能障碍; (2)严重糖尿病、先天性神经肌肉疾病; (3)合并穿刺部位皮肤感染的患者。将80例随机分为观察组和对照组, 每组40例。两组患者在年龄、性别、身高、体重、吸烟饮酒情况及基础疾病差异均无统计学意义, 具有可比性(表1)。

表1 胸内肋间神经阻滞两组一般情况比较(n=40; x̅± s)
1.2 方法

(1)观察组:罗哌卡因行肋间神经阻滞联合静脉氟比洛芬酯, 切口缝合前在操作口横跨区域内上下各两个肋间, 胸腔闭式引流管上下各两个肋间; 取肋椎关节外5~8 cm肋骨下缘处, 自壁层胸膜向外行肋间神经封闭, 每一肋间使用0.75%罗哌卡因5 ml, 并于体表定位, 做好标记, 术后24、48 h分别再给1次肋间神经阻滞。术后6 h常规给予氟比洛芬酯注射液 50 mg , 1次/d。(2)对照组:使用常规静脉泵止痛, 选用200 ml电子镇痛泵, 其中含有舒芬太尼150 μ g和托烷司琼10 mg溶液, 剂量为3 ml/h, 量为1.5 ml/ 次, 锁定时间为15 min。

1.3 观察指标

记录术后 1、3、5、8、12, 48 h患者静息状态下的 VAS 评分及并发肺部感染例数。并记录患者术后3、7 d的Zarit心理负担量表(Zarit caregiverburden interview, ZBI)[4], 心理弹性量表(Connor davidson resilience scale , CD-RISC)[5]。评分标准均按照国际方法进行。以此评估患者术后疼痛情况、心理负担及心理弹性情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 15.0软件包进行统计分析, 计量资料以 x̅± s表示, 两组间均数比较采用独立样本t检验; 计数资料以百分比表示, 使用χ 2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果
2.1 术后疼痛评分

观察组术后48 h内疼痛评分均低于对照组, 其中3、5、8、12 h时观察组疼痛评分均明显低于对照组, 差异有统计学意义(P< 0.05)。术后1 h和48 h疼痛评分稍低于对照组, 差异无统计学意义(表2)。

表2 胸内肋间神经阻滞两组不同时间点VAS评分比较(n=40; 分)
2.2 术后并发症

在72 h观察期内, 观察组发生肺部感染、嗜睡、恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制均明显低于对照组, 差异有统计学意义(P< 0.05, 表3)。

表3 胸内肋间神经阻滞两组术后不良反应比较(n; %)
2.3 ZBI评分量表比较

术前两组ZBI评分量表评估结果, 差异无统计学意义; 术后3、7 d两组的ZBI评分量表评估结果经统计学分析, 差异有统计学意义; 术后观察组的心理负担总分均低于对照组(P< 0.05, 表4)。

表4 胸内肋间神经阻滞两组术前、术后患者ZBI评分量表比较(n=40; x̅± s; 分)
2.4 心理弹性量表对比

术前两组患者心理弹性量表评估结果对比, 差异无统计学意义; 术后3、7 d, 观察组的心理弹性量表坚韧维度、力量维度、乐观维度及心理弹性总分均明显高于对照组, 差异有统计学意义(P< 0.05, 表5)。

表5 胸内肋间神经阻滞两组术前、术后的心理弹性量表比较(n=40; x̅± s; 分)
3 讨 论

开胸术后急、慢性疼痛的发生对患者术后呼吸功能、日常生活的恢复均会造成很大影响, 甚至导致一些严重的并发症, 如心律失常、肺不张等呼吸循环的异常改变[4, 5, 6]。研究发现, 安全、有效的止痛能够改善患者的一般情况, 减轻心理压力, 减少并发症的发生[7, 8, 9, 10]。本研究结果发现, 观察组术后48 h内疼痛评分均低于对照组, 其中3、5、8、12 h时观察组疼痛评分均低于对照组, 传统术后镇痛时间有限(罗哌卡因半衰期仅有 6 h, 24 h后可完整代谢90%), 但开胸术后疼痛是一个相对较长的过程(3~7 d), 单次给药远远达不到全程有效的镇痛[11, 12]。笔者认为, 开胸手术关胸后, 使用该方法再次注射给药回抽无回血, 定位点准确, 能达到满意的镇痛效果, 72 h内患侧胸腔有胸腔闭式引流管, 不会增加气胸的风险[13, 14]。

氟比洛芬酯脂微球注射液是一种新型的非甾体类抗炎镇痛药物, 因其独具的靶向镇痛作用可选择性地聚集在手术切口和血管损伤部位, 因而被应用于术后疼痛的治疗[15]。而既往常规使用的芬太尼是阿片类镇痛药的典型代表, 广泛应用于临床手术镇痛及急慢性疼痛的治疗, 但是芬太尼具有如循环抑制、呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒及尿潴留等不良反应, 促使临床寻求更佳的镇痛药物配方和镇痛模式。本研究同时联合氟比洛芬酯起到有效的止痛作用。观察组发生术后肺部感染、嗜睡、恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制均低于对照组, 说明罗哌卡因肋间神经封闭联合氟比洛芬酯使用无相互药物反应, 能起到互补的作用。

文献[16]研究表明, 术后有效的镇痛可以明显减少患者术后的抑郁、焦虑、压力等情绪出现的次数。本研究中, 术后3 d及7 d, 观察组的坚韧维度、力量维度、乐观维度及心理弹性总分均高于对照组, 观察组的心理负担总分均低于对照组, 说明有效的术后镇痛方式可使患者积极感受得到提高, 各类压力感减轻, 总体心理感受也得到改善, 达到巩固手术疗效的目的, 也符合目前精准医学的临床思路, 从而达到从循证医学深化到精准医学的临床理论层面, 也是今后麻醉镇痛相关领域努力的方向。

综上所述, 罗哌卡因行胸内肋间神经阻滞联合静脉氟比洛芬酯用于肋骨骨折固定术后患者减轻疼痛有确切疗效。但由于疼痛存在巨大个体差异, 手术者操作技术的差别以及研究样本量较少的限制, 还将进行深入地探索和研究。

责任编辑 郭 青

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] Vledder, Hagenaars T, Verhofstad. The elderly patient with multiple rib fractures[J]. Ned Tijdschr Geneeskd, 2015, 159: 9045. [本文引用:1]
[2] Unsworth A, Curtis K, Asha. Treatments for blunt chest trauma and their impact on patient outcomes and health service delivery. [J]. Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 2015, 8(23): 17. [本文引用:1]
[3] Marasco S, Lee G, Summerhayes R, et al. Quality of life after major trauma with multiple rib fractures[J]. Injury, 2015, 46(1): 61-65. [本文引用:1]
[4] Kim Y J, Cho H M, Yoon C S, et al. Thoracic Epidural Anesthesia and Analgesia (TEA) in Patients with Rib Fractures[J]. Korean J Thorac Cardiovasc Surg, 2011, 44(2): 178-182. [本文引用:2]
[5] Nonaka T, Hara M, Miyamoto C, et al. Comparison of the analgesic effect of intravenous acetaminophen with that of flurbiprofen axetil on post-breast surgery pain: a rand omized controlled trial[J]. J Anesth, 2016, 30(3): 405-409. [本文引用:2]
[6] Ho A M, Karmakar M K, Critchley L A, et al. Acute painmanagement of patients w ith multiple fractured ribs: a focus on regional techniques[J]. Curr Opin Crit Care, 2011, 17(4): 323-327. [本文引用:1]
[7] Schnabel A, Reichl S U, Kranke P, et al. Effic acy and safety of paravertebral blocks in breast surgery: a meta-a-nalysis of rand omized controlled trials[J]. Br J Anaesth, 2010, 105(6) : 842-852. [本文引用:1]
[8] 孙立新, 丛丽, 王明山, 等. 双侧胸椎旁神经阻滞术后镇痛在非体外循环冠脉搭桥术患者中的应用[J]. 中华医学杂志, 2013, 93(45): 3569-3572. [本文引用:1]
[9] 王莉, 宁杰, 李艳华, 等. 术侧胸椎旁阻滞对单肺通气期间肺内分流及氧合的影响[J]. 临床麻醉学杂志, 2013, 29(6): 564-566. [本文引用:1]
[10] 周时蓓, 仓静. 肋间神经阻滞联合静脉自控镇痛对胸腔镜手术患者术后镇痛效果的观察[J]. 中国临床医学, 2011, 18(2): 226-229. [本文引用:1]
[11] 李冬梅, 陈兰兰, 韩玉婷, 等. 综合干预措施对脑卒中康复陪护者的心理影响[J]. 武警医学, 2016, 27(10) : 1063-1066. [本文引用:1]
[12] 杜丽, 唐育民. 曲马多联合罗哌卡因行肋间神经阻滞用于肺癌患者术后镇痛的临床研究[J]. 东南大学学报(医学版), 2015, 2(6): 235-239. [本文引用:1]
[13] 余涛, 阚奇伟. 罗哌卡因肋间神经根局部浸润麻醉行胸腔镜良性肺结节切除术疗效观察[J]. 现代医药卫生, 2010, 24(9): 3703-3704. [本文引用:1]
[14] 肖敬波, 王胜斌, 徐四七, 等. 罗哌卡因肋间神经阻滞用于胸科术后镇痛的临床观察[J]. 临床医学, 2010, 30(12): 14-16. [本文引用:1]
[15] Fujita Y, Hasegawa S, Kato Y, et al. Intravenous injection of low-dose flurbiprofen axetil for preventing post-ERCP pancreatitis in high-risk patients: An interim analysis of the trial[J]. Endosc Int Open, 2016, 4(10): 1078-1082. [本文引用:1]
[16] Nonaka T, Hara M, Miyamoto C, et al. Comparison of the analgesic effect of intravenous acetaminophen with that of flurbiprofen axetil on post-breast surgery pain: a rand omized controlled trial[J]. J Anesth, 2016, 30(3): 405-409. [本文引用:1]