引用本文
马妍, 王立军, 吕源, 朱晓英, 王俭, 祝洁, 顾晓明, 刘克礼. 即刻种植与拔牙窝愈合初期种植的效果比较[J]. 武警医学, 2017,28(10): 1026-1030
MA Yan, WANG Lijun, LV Yuan, ZHU Xiaoying, WANG Jian, ZHU Jie, GU Xiaoming, LIU Keli. Comparative study on clinical effects of immediate implantation and implantation in the early healing tissue of extraction sockets (initial implantation)[J]. Medical Journal of the Chinese People's Armed Police Forces, 2017,28(10): 1026-1030  
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即刻种植与拔牙窝愈合初期种植的效果比较
马妍, 王立军, 吕源, 朱晓英, 王俭, 祝洁, 顾晓明, 刘克礼
100039 北京,武警总医院口腔种植颌面外科

作者简介:马 妍,硕士,副主任医师。

收稿日期: 2017-06-12
摘要

目的 比较即刻种植与初期种植的种植体存留率与种植后5年边缘骨吸收的情况,为选择种植时机提供参考。方法 选择拔牙后即刻种植和拔牙后两周内行牙种植(初期种植)的患者58例,共计75颗种植体,其中初期种植的27颗植体为A组,即刻种植的48颗植体为B组,分别于术后即刻、1、3、6、12个月,以后每12个月拍摄X线片,随访5年及以上种植体存留情况,测量植体近远中牙槽嵴顶骨吸收的程度。用SPSS21.0统计软件,对寿命表法计算的两组成功率和存留率进行 χ2检验,近远中骨吸收值进行两独立样本 t检验。结果 A组种植体成功率79.25%,存留率100%;B组种植体在种植后1~9个月内5颗脱落,成功率76.47%,存留率89.47%,在种植体成功率方面,两者差异无统计学意义;在存留率方面,两者差异具有统计学意义。此外,术后即刻、随访5年近中牙槽嵴高度差值比较,A组为(1.16±0.32) mm,B组为(1.39±0.41) mm, P=0.216;远中牙槽嵴高度差值A组为(0.96±0.39) mm,B组为(1.05±0.52) mm, P=0.302;统计学分析显示,在种植术后5年,初期种植与即刻种植在近远中牙槽嵴改变值方面无统计学差异。结论 在拔牙窝愈合的初期(7~14 d)行种植体的植入,是可行的种植手术时机。

关键词: 初期种植; 即刻种植; 种植时机; 存留率; 边缘骨吸收
中图分类号:R782.12
Comparative study on clinical effects of immediate implantation and implantation in the early healing tissue of extraction sockets (initial implantation)
MA Yan, WANG Lijun, LV Yuan, ZHU Xiaoying, WANG Jian, ZHU Jie, GU Xiaoming, LIU Keli
Department of Stomatology,General Hospital of the Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China
Abstract

Objective To investigate the survival rates of primary implantation and immediate implantation and marginal bone loss 5 years after implantation in order to provide reference for clinical implantation timing. Methods 58 cases involving 75 implants were selected in this study. According to the time of implant placement, 27 cases of implants were classified into Group A(initial implantation), and another 48 implants into Group B(immediate implantation). Patients had x-ray taken immediately after surgery,1,3,6,12 months later and eventually once a year.The survival rates of the implants were calculated and the mesial and distal alveolar marginal bone loss was measured. The two rates calculated with life table method and the amount of mesial and distalmarginal bone loss were determined using SPSS21.0 software withChi-squared testand independent samples t-test respectively. Results The success rate of Group A was 79.25%, and survival rate was 100%, compared with 76.47% and 89.47% in Group B, in which there was 5 implants loss during 1-9 months after implantation. Statistical analysis showed that there was significant difference in the survival rate only. Moreover, the difference value of the mesial alveolar bone between immediately after implantation and 5 years after implantation was 1.16±0.32 in Group A and 1.39±0.41 in Group B. P value was 0.216. The difference value of the distal alveolar bone between immediately after implantation and 5 years after implantation was 0.96±0.39 in Groups A, compared to 1.05±0.52 in Group B. P value was 0.302. Statistical analysis showed that there was no significant difference between thetwo groups. Conclusions Initial implantation is feasible.

Keyword: initial implantation; immediate implantation; the timing of implant; survival rates; marginal bone loss

牙齿拔除后, 关于种植手术时机的分类, 学者们意见不一[1], 2008年国际口腔种植协会(ITI)根据不同的种植时机分为4型。组织学研究表明, 拔牙后2周左右的牙槽窝处于多细胞愈合阶段, 拔牙窝内充满更多的间充质细胞、纤维细胞、成骨细胞, 以及多种细胞因子, 处于细胞增殖活跃期, 应该具有更好的骨生成能力, 同时拔牙窝周围软组织袖口收缩, 利于种植体周围的封闭, 本研究将拔牙后1~2周, 介于1型与2型种植之间的牙种植术称为初期种植(initial implantation), 并通过其与即刻种植临床效果的比较, 为选择临床牙种植时机提供参考。

1 对象与方法
1.1 对象

选择2006-10至2012-05在中国武警总医院口腔科就诊的58例牙种植患者, 其中男34例, 女24例, 平均47岁, 共计75颗Straumann软组织水平种植体。选取初期种植的27颗植体为A组(上颌16颗, 下颌11颗), 年龄21~64岁(主要分布在32~52岁, 平均42岁), 平均拔牙后第10天植入; 即刻种植的48颗为B组(上颌29颗, 下颌19颗), 年龄37~79岁(主要分布在39~60岁, 平均51岁), 患者均知悉并签署了相关知情同意书。

1.2 纳入标准

(1)年龄18~79岁, 一般选择单根牙, 患牙牙周和(或)根尖病变局限; (2)根尖下方有足够的骨量; (3)厚龈生物型或缺牙区周围软组织红肿基本消退; (4)缺牙区创缘软组织收缩达到小于拟用植体的直径; (5)缺牙区创口上皮组织几乎完全或完全覆盖; (6)牙槽窝唇侧骨壁轻微骨折或缺损较少。

1.3 排除标准

(1)患牙有严重牙周病、根尖周病变等; (2)根尖下方骨量严重不足; (3)长期静脉使用双磷酸盐药物; (4)有明显精神障碍、心理障碍、药物和烟酒滥用; (5)依从性差, 不能按时复诊。

1.4 手术方法

术前口含西吡氯铵含片1片, 口服阿莫西林胶囊(0.5 g)和甲硝唑片(0.5 g)。常规消毒铺巾, 在含肾上腺素1:100 000的阿替卡因局麻下, 微创拔除患牙或Ⅰ 、Ⅱ 型创伤性缺牙清创后进行种植体植入。采取翻瓣或不翻瓣直接穿龈的一次法植入种植体; 术后抗感染治疗3~5 d, 漱口液含漱1周(每次1 min, 2/d)[2], 术后10 d拆线; 所有病例均采取延期修复。

1.5 记录方法

采用队列研究方法记录患者基本情况及随访日期。

1.6 评价方法

参照Misch等[3]学者制定的种植体成功标准, 做出以下分类, 成功:无疼痛或使用中无不适, 无临床意义的动度, 无炎性渗出史, X线片显示骨量水平吸收小于2 mm; 良好:临床检查无异常动度, 无炎性渗出史, 骨吸收为2~4 mm(图1); 尚可:临床检查无异常动度, 探诊深度小于7 mm, X线片显示骨吸收大于4 mm但少于植体长度的一半(图2); 失败:使用过程中有疼痛, 异常动度, 骨吸收超过植体长度一半, 或不可控的炎性渗出。种植体存留率即种植体非失败率。分别于种植术后即刻、术后1、3、6、12个月, 以后每12个月复查X线片, 采用平行投照方式拍摄X线片, 分别记录前后时间点近远中牙槽嵴顶至植体光滑颈部外形高点的垂直距离(记为牙槽嵴高度, 见图3), Hm与Hd(初期种植)和Hm’ 与Hd’ (即刻种植), 用植体实际长度与X线片上长度的比值作为校准系数ð 。采用寿命表法记录患者基本情况及随访日期(表1)。

图1 存留良好(种植术后即刻、5年)

图2 存留尚可(种植术后即刻、5年)

图3 近远中牙槽嵴顶至植体光滑颈部外形高点的垂直距离

1.7 统计学处理

应用SPSS21.0统计软件, 对寿命表法计算的A、B两组成功率和存留率进行χ 2检验, 近远中骨吸收值进行两独立样本t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

58例共计75颗植体, A、B组种植体随访记录见表1。其中, 5年A组种植体成功21颗, 存留良好4颗, 存留尚可2颗, 无种植体脱落, 种植体成功率79.25%, 存留率100%; 5年B组种植体成功37颗, 存留良好5颗, 存留尚可1颗, 种植后1~9个月内脱落5颗, 种植体成功率76.47%, 种植体存留率89.47%。在种植体成功率方面, 二组无统计学差异(χ 2=4.009, P> 0.05); 在存留率方面, 二者差异有统计学意义(χ 2=2.331, P< 0.05)。

表1 A组和B组种植体成功率寿命表法分析

在种植术后5年, 初期种植与即刻种植在近远中牙槽嵴改变值方面无统计学差异(表2)。

表2 A组与B组术后即刻、5年近远中牙槽嵴高度比较(mm; x̅± s)
3 讨 论
3.1 拔牙后种植手术时机分类

关于拔牙后种植手术时机的分类, 学者们意见不一[1], 也出现过许多描述种植时机的术语[4, 5, 6, 7], 2008年ITI种植临床共识会议讨论了这些术语, 并将其概括为四型:1型为即刻种植, 即拔牙同期植入种植体; 2型为早期种植(拔牙后4~8周), 即拔牙后早期软组织愈合完成, 但在有临床意义的骨形成之前; 3型也定义为早期种植(拔牙后12~16周), 为部分骨愈合期的种植; 4型为延期种植(超过6个月), 即牙槽窝完全愈合, 充满成熟的骨质[8]。

3.2 即刻种植

即刻种植的概念由Schulte和Heinke[9]在20世纪70年代提出, 如今已经得到广泛的普及[10]。相比传统的种植牙技术, 即刻种植减少了手术次数, 缩短了整体的治疗时间, 患者更容易接受。但即刻种植具有较高的技术敏感性, 因为间隙性骨缺损的存在会影响种植体的初期稳定性, 难以获得初期足够的软组织封闭, 常导致骨粉或屏障膜暴露等问题。早期软组织愈合的2型种植, 由于获得了良好的软组织封闭, 牙槽窝的急慢性炎症得到有效控制, 从而减少了上述风险。本文引入的初期牙种植概念是参照2008年国际口腔种植协会(ITI)种植临床指南, 将介于1型与2型种植之间的种植手术称为初期种植, 根据其手术时机在拔牙创愈合期中所处的阶段又可称为细胞修复期种植。

3.3 拔牙后牙槽窝的愈合

许多学者研究过拔牙后牙槽窝的愈合[11, 12, 13, 14], 从分子、细胞和组织层面上看, 拔牙后将会出现一连串的炎性反应。血液充满牙槽窝, 形成一个蛋白与受损细胞的混合物。血小板引发一系列的反应, 在最初的24 h内, 最终形成纤维蛋白块, 充满牙槽窝[11]。这一血凝块在生长因子的促进下, 作为一个天然的基质引导炎性细胞的移动。中性粒细胞和巨嗜细胞进入牙槽窝吞噬细菌和组织的碎片, 被释放的生长因子和细胞因子诱导并增强间充质细胞的移动和在血凝块中的合成[13], 第7天时, 在牙槽窝中下部分, 大面积的血凝块出现凝固坏死的迹象, 这时已经出现了骨组织的改建, 2周时, 最明显的特点是, 牙周韧带消失, 出现大量新生的硬组织, 大部分束状骨吸收, 骨髓腔与邻近的牙槽间隔相交通, 编制状骨从周围骨壁向牙槽窝中心部分生长, 这时的编织状骨富含大量干细胞和成骨细胞, 并出现在周围新形成的血管里[14]; 同时, 免疫组化染色研究表明10~14 d的拔牙窝, 含有与成骨相关的丰富的细胞生长因子[15, 16], 如TGF-2, VEGF, TGF-β 1, PDGF等, 具有骨诱导能力。

3.4 初期种植

基于上述基础研究, 种植时机选择在已有成骨活动的第7~14天, 区别于即刻和早期种植, 姑且称之为初期种植(initial implantation), 此时软硬组织的修复活动表明局部的感染已得到控制, 感染风险低; 牙槽窝内血凝块附壁稳定、充实, 骨创面无裸露, 有利于种植体的骨结合; 其次, 手术操作时, 这个时间段种植位点较为确定, 呈胶冻状的血凝块充填了植体与牙槽骨壁间的间隙, 同时牙龈软组织袖口的收缩, 创口缩小, 相对于即刻种植时植体与牙槽窝之间的软硬组织间隙, 拔牙后2周左右的牙龈软组织能够较好的封闭植体, 一定程度上减小了手术失败风险。本研究中即刻种植脱落的5颗植体, 均为种植体植入后到负载前的1~3个月内因局部感染而导致的种植体脱落。

本试验初期种植的A组中, 种植体成功率79.25%, 存留率100%; 即刻种植的B组中, 种植体成功率76.47%, 种植体存留率89.47%。统计学分析在成功率上两者无统计学差异, 在存留率上差异有统计学意义。该数据结果与文献报道的即刻种植平均的存留率为90%, 早期种植为94%相似[17, 18], 然而关于即刻与早期种植长期预后的研究较少, 且多数学者研究认为1型和2型种植的短期临床效果, 发现无论种植成功率, 存留率等表现相似[19, 20, 21]。最新的研究证实, 即刻或早期种植的存留率超过90%, 几乎80%的研究结果显示存留率为95%或更高[22]。

3.5 边缘骨

种植体周围的边缘骨是种植治疗重要的评价依据, 边缘骨的吸收不仅增加了种植治疗失败的风险, 也影响到了美学效果[23], 在边缘骨吸收方面, Watzek等[24]追踪随访了27.1个月, 报道即刻和早期种植后, 植体周围骨吸收在0.5~1.3 mm。有学者研究即刻种植的垂直骨吸收稍高于早期种植, 但长远来看这点差异可忽略不计[25]。本研究中, 通过统计并比较两组术后即刻、随访5年近远中牙槽嵴高度及差值, 说明拔牙后7~14 d是可行的种植时机。

3.6 初期种植适应证

与即刻种植相似, 初期种植也有一定适应证, 一般选择患牙牙周和(或)根尖病变局限的单根牙, 且根尖下方骨量充足, 可以获得良好的初期稳定性。另外, 为了减小远期的功能与美学风险, 应采取微创拔牙, 患牙唇侧骨壁骨折较轻或缺损较少, 要选择厚龈生物型患者[26]; 牙槽窝愈合期要等待缺牙区周围软组织红肿基本消退, 缺牙区创缘软组织收缩达到小于拟用植体的直径, 缺牙区创口上皮组织几乎完全或完全覆盖, 以获得良好的软组织初期封闭。

初期种植作为牙种植手术时机的一个补充, 具有临床实用意义和价值, 表明将组织修复期种植提前到细胞修复期种植是可行的, 种植效果是肯定的, 把握住初期种植的适应证, 完善牙种植的力学和美学设计、掌握好手术与修复的关键技术, 可以获得满意的成功率, 使患者尽快摆脱“ 失去门面” 的窘境, 得到功能、外形和心理上的康复, 进而得到生活质量的提高。

最后, 由于本实验研究样本量有限, 且存在一些混杂因素, 如患者年龄, 骨质骨量情况, 种植体的解剖位置, 冠修复方式, 以及X线片的局限性等影响, 故需要进一步深入的观察和探讨。

责任编辑 梁秋野

The authors have declared that no competing interests exist.

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