1962年, Bernard Lown等^[2] 首次报道了应用直流电复律技术转复房颤发作。同步直流电复律是电复律技术中应用最为广泛的一种技术, 它主要的作用机制为使高速电流快速通过心肌细胞, 使心肌细胞瞬间除极, 异位节律点与折返环得到终止, 从而具有最高自律性的窦房结发放正常冲动, 恢复正常心脏跳动。欧洲心脏病学会共识中指出^[3], 在室速室颤电风暴中, 要紧急应用抗心动过速起搏(ATP)或电复律(电除颤)。美国心脏病学会共识中指出, 不同类型室上性心动过速(房性心动过速、房室结折返性心动过速等), 当血流动力学不稳定患者, 可首先选择直流电复律^[4]。影响电复律成功的因素主要有能量选择、电波类型、电极位置及大小、阻抗。同时也受心律失常的持续时间、心房纤维化的程度及左房的大小影响。据报道, 心房颤动和心房扑动电复律的成功率为75%~80%, 单行性室性心动过速也有类似的电复律成功率。高的经胸阻抗指胸腔到电流的阻抗, 可降低电流量。由于经过心脏的电流有才可能终止心律失常, 经胸阻抗较高可降低电除颤和电复律的成功率, 特别在选择低的电击能量时。

电复律操作技术简单、易掌握。本研究报道的临床病例绝大多数是在上级医师的指导下由我科青年住院医师完成的。但国内同步直流电复律应用较少, 究其原因可能为:(1)由于大多数实施同步电复律术操作者是心内科和急诊科高年资医师, 急诊科中低年资医师经验相对不足, 担心电复律可导致死亡, 加之患者及家属恐惧而犹豫, 而不敢断然采取, 延误抢救最佳时间; (2)心律失常患者就诊, 医生多以药物控制为主, 希望能够以药物来复律成功; (3)电复律可能能够很快复律成功, 但是将来有再次发作心律失常的可能, 部分患者家属拒绝行电复律, 而选择住院, 行心脏电生理检查, 行食道调拨或射频消融等。

在急性情况下, 患者血流动力学不稳定, 部分患者可紧急开展电复律, 尽快恢复窦性心律。在选择同步直流电复律治疗中, 要明确此种操作方法的适应证及禁忌证, 明确并发症, 积极早期采取预防措施。本研究中发现, 特别是对于行多次电复律患者容易出现皮肤灼伤, 不排除电极板与皮肤接触不良或导电糊涂抹不均匀相关。此外, 由于给予镇静药物而出现呼吸抑制的患者最终出现多脏器衰竭死亡, 可能与患者基础疾病较多, 此次来诊病情危重, 也可能与药物用量及适应症掌握相关。

现将电复律的应用范围及电复律注意事项总结如下:(1)在某些病例, 治疗基础疾病或病因可恢复窦性心律的, 不需要电复律。(2)快速心律失常特别是在二尖瓣狭窄, 左心室肥厚(主动脉瓣狭窄、高血压、特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄)和(或)心肌储备能力降低(充血性心力衰竭、心肌缺血和心肌梗死)的情况下应给予电复律。房性或室性心律失常患者如果合并高血压和(或)肺水肿时应给予紧急电复律^[5]。(3)所有出现严重室性心动过速且血液动力学不稳定患者必须立即进行直流电复律治疗。持续室速, 若心律> 150次/min, 血流动力学不稳, 给予电量为50~100 J电复律, 多形性室性心动过速, 则给予200 J同步或非同步直流电复律。(4)房颤患者发生血栓栓塞性事件的风险是窦性心律者的5.6倍^[6]。对于房颤不到48 h的患者可不需抗凝而直接电复律已经形成共识, 开始复律双向波下至少100 J能量, 除颤器与R波同步。电复律后3~4周停用抗凝药是常规。同步电复律是终止房扑的一种高度有效方法, 通常需要比终止房颤低的能量。有特别快的心室率的患者, 静脉镇静药物应用后, 应快速电复律。

房室结折返性(atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT)心动过速的患者不能通过静脉用药终止, 可采用直流电复律治疗, 通常10~50 J能量即可转复。电复律后发生血栓栓塞的危险性较高。有2个血栓的危险因素:房颤患者复律前存在血栓, 电击本身有致血栓的作用。为预防血栓, 建议常规复律前3周及复律后4周给予抗凝治疗。经食管超声探测左心耳是否有血栓。若探测无血栓, 给予2周肝素治疗后电复律。若探测有血栓, 给予3周抗凝治疗, 并复查经食管超声, 确保血栓已经溶解, 电复律后应用抗凝到4周^[7]。电复律可导致心肌损伤。电击可导致线粒体功能障碍及氧自由基释放, 其程度与电击能量相一致。动物实验研究表明, 双相波形不良反应小, 可能与其需要的电击能量较低有关。本研究患者电复律前给予麻醉镇静药物, 保证患者电复律当时能够无不适感或明显疼痛感。且临床急诊应用安定及丙泊酚安全快速有效。当然, 要关注患者基本情况, 有呼吸功能障碍患者, 要注意麻醉对呼吸的影响。有研究表明, 术前给予胺碘酮可提高电复律的成功率。而这些研究结果, 都给我们以提示, 提醒我们遇到需要采取电复律的患者, 给予适当的准备, 以提高成功率^[8]。

责任编辑 梁秋野